丁俊杰
郑州人民医院急诊科，河南郑州 450003
[摘要] 目的 探讨严重外科创伤患者的救治措施。方法 对134例严重外科创伤患者的损伤类型、救治方法及救治效果进行总结。 结果 该组患者经床旁B超检查表现阳性66例（90.4%），X线检查表现阳性77例（95.1%），胸腹腔穿刺检查表现阳性50例（86.2%），早期漏诊患者均为胸腹部损伤。患者平均住院时间（28.7±3.7）d，治愈率77.6%，致残率14.9%，死亡率7.5%。结论 针对严重外科创伤患者要优先处理危及生命安全的器官损伤，适时应用损伤控制性手术策略，以保证救治的成功率。
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关键词 外科创伤；急诊；救治
[中图分类号] R5[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１5）03（b）－０046-02
[作者简介] 丁俊杰（1984-），男，山西侯马人，本科，主治医师，研究方向：急诊外科、创伤。
严重外科创伤患者多因单一致伤因子而引发的一处或多处脏器或系统损伤，其中至少存在一处以上损伤会直接威胁生命安全[1]。因其具有损伤严重、病情复杂、进展迅速、机体循环紊乱及多发性创伤等特点，使得临床诊断也存在一定难度，易发生漏诊或误诊情况，导致急诊救治措施开展不当，而形成致残或致死事件[2-3]。该研究中针对2010年8月—2014年8月间该院所收治134例患者的急诊救治进行回顾性，旨在通过急救经验总结为临床提供参考性建议，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
134例严重外科创伤患者均为该院所收治，病例中男91例，女43例，年龄范围9～68岁，平均（35.1±9.3）岁，损伤至入院时间为1～5 h，平均（2.2±1.2）h，损伤原因中交通事故致伤82例，高处坠伤21例，刀刺伤17例，挤压伤14例。接诊时收缩压＞90 mmHg者15例（11.2%），50～90 mmHg者73例（54.5%），＜50 mmHg者46例（34.3%）；动脉血氧分压为（63.9±17.2）mmHg，平均血氧饱和度为（70.3±12.7）%。
1.2损伤类型
伤情评估采用损伤定级标准（AIS）与损伤严重度评分法（ISS），AIS评分≥3分，以及ISS评分≥16分者均为严重创伤，其中对生命安全存在显著威胁者为重度创伤。该组患者的AIS评分为3.2～5.9分，（4.2±1.3）分，ISS评分为16～51分，（22.7±8.9）分，严重创伤102例，重度创伤32例。以腹部损伤为主者31例，以颅脑为主者35例，以胸部损伤为主者20例，以骨折为主者28例，其他损伤表现者20例。2处脏器损伤者57例（42.5%），3处或以上脏器损伤者77例（57.5%）。救治过程中平均输血量为（1535.2±298.8）mL，输血量在4 000 mL以上者12例。
1.3救治方法
收治患者后立即开展急诊救治，首先行液体复苏措施，其中深静脉插管病患共44例（32.8%）；再完成呼吸道处理，维持气道畅通，其中气管切开与气管插管共32例；全面监测病患生命体征，针对性给予对症治疗。然后开展伤情评估，其中采用床旁B超检查者共73例次，X线检查者共81例次，胸腹腔穿刺检查者共58例次。实施常规急诊处理后病患生命体征基本稳定后，迅速进行急诊手术治疗。该组病例中开展急诊手术共79例次，麻醉后同时完成2处部位以上手术者共29例次。急诊手术术式包括腹部探查脾脏切除术17例，肝修补术14例；去骨瓣减压术、开颅清血肿及颅内引流术35例；骨折复位固定术28例，胸腔镜探查术20例，存在严重多发伤表现患者给予损伤控制救治。
2结果
该组患者经床旁B超检查表现阳性66例（90.4%），X线检查表现阳性77例（95.1%），胸腹腔穿刺检查表现阳性50例（86.2%），早期漏诊患者均为胸腹部损伤，由于其他部位损伤的掩盖而导致漏诊。患者平均住院时间为（28.7±3.7）d，经救治后痊愈104例（77.6%），致残20例（14.9%），死亡10例（7.5%）。死亡患者中损伤至手术时间在1 h内者共2例，损伤至手术时间超过1 h者8例。
3讨论
3.1严重外科创伤患者的急诊救治关键
针对严重外科创伤患者的救治关键在于尽量缩短救治时间，保证最佳的抢救时机，为急救建立基础保障，减缓致残与致死事件的发生[4]。在该组患者中损伤至手术时间在1 h以内者发生死亡仅2例，而损伤至手术时间超过1 h者发生死亡8例，由此可见积极争取急救时间是改善病患死亡率的最佳方式。
3.2严重外科创伤患者急治的步骤与措施
①体格检查：接受外伤患者后需立即开展全身性检查，查体方案主要遵循CRASH PLAN顺序[5]，以该种方式开展查体检查可保证重点突出，且不易发生损伤遗漏情况，从而良好确保体格检查的有序性与准确性。
②伤情评估：经体格检查后，便需进行综合性的伤情评估，依据病患的损伤部位、呼吸状态、循环情况及中枢神经表现等多发面来进行创伤评分。获取伤情评估结果后，再确认病患的严重程度，以此作为基础完成相关处理，减轻死亡发生几率。
③早期急诊救治：在全面评估病情后，根据患者的实际创伤情况再行相应急诊救治方案。通常针对具有意识障碍与休克表现患者需着重开展胸腹部脏器探查，以免因缺乏自觉感受而导致病情迅速进展。存在体征不稳定患者首先积极控制体内与体外出血情况，给予静脉通道建立，完成液体输注促进循环功能稳定，该研究中部分患者还采用了中心静脉置管措施。然后分别连接心电监护设备，给予吸氧等常规急救措施，血氧饱和度偏低患者给予胸部伤口封闭，常规吸氧无效者增加应用气管插管与气管切开等措施。存在血气胸表现者立即给予胸腔闭式引流，血压水平偏低者给予控制性降压。
④辅助检查：所有严重外伤患者均需给予辅助检查措施，尽量采用床旁检查方式，缓解转运期间发生二次伤害，必须进行转运患者需确保轻抬轻放，注意保护损伤肢体，避免加重病情而提高风险。急诊常用辅助检查主要为胸腹部穿刺、床旁B超、床旁心电监护及动脉血氧分压监测等，获取检查结果综合评估病情，再行手术治疗。该组患者经床旁B超检查表现阳性66例（90.4%），X线检查表现阳性77例（95.1%），胸腹腔穿刺检查表现阳性50例（86.2%），早期漏诊患者均为胸腹部损伤，由于其他部位损伤的掩盖而导致漏诊。
⑤手术救治：积极采用损伤控制性手术策略，以全面提升病患抢救成功率。该种手术方式主要为病情危急状态下，多方面因素导致一次手术并无法缓解所有损伤，早期手术主要控制具有生命危害的病症，待全身状态良好后继行二期手术[6]。手术开展时还需合理依据病患诊断情况给予最适合术式，另外，积极预防并发症，缓解脏器间相互影响也尤为重要[7]。特别在中枢神经损伤患者中避免胸腹部病情收到掩盖；胸腹部损伤患者除脏器损害外还需关注是否存在腹腔出血状况；脊柱与盆骨骨折患者容易误诊为腹腔出血；开放性骨折患者易忽略胸腹部脏器损害情况；而腹部损伤为主患者通常缺乏显著症状，务必开展全面检测再行针对性手术治疗。
该组患者平均住院时间（28.7±3.7）d，经救治后痊愈率77.6%，致残率14.9%，死亡率7.5%，获得了较为满意的急救效果。这与韩庆[8]等人对413例严重多发伤患者的救治结果基本一致。由此可见，严重外科创伤患者通常均具有较高的临床风险，在急诊救治时需确保全面、整体的救治观念，积极争取急救时间，优先处理危及生命安全的器官损伤，适时应用损伤控制性手术策略，积极预防并发症，以保证高效的救治成功率。
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参考文献
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[7]刘华波，邓杰.严重创伤性休克患者87例救治分析[J].中国基层医药，2011，18（8）：1041-1042.
[8]韩庆，杨欣建，白卫东，等.413例严重多发伤的救治体会[J].创伤外科杂志，2007，9（4）：337-339.
（收稿日期：2014-12-14）