赵勇 朱建国 王毅东
大连市第三人民医院急诊科，辽宁大连 116033
[摘要] 目的 对采用脑室-腹腔分流手术治疗脑外伤并发脑积水的临床疗效进行观察与评价。 方法 选取2010年1月—2014年8月该院收治的60例脑外伤并发脑积水患者为研究对象，将60例患者分为轻中度脑积水组（42例）及重度脑积水组（18例），对所有患者行脑室-腹腔分流手术，观察临床疗效并进行组间比较。结果 42例轻中度脑积水组患者中显效24例，有效14例，有效率为95.2%；18例重度轻脑积水组患者中显效6例，有效4例，有效率为55.6%，两组总有效率为83.3%。组间比较轻中度脑积水组的治疗有效率高于重度脑积水组，差异具有统计学意义（P<0.05）。轻中度脑积水组患者术后3个月与术前相比GCS评分显著增高，V/BP值及脑室周围水肿带直径均显著降低（P<0.05），重度脑积水组患者的上述各项指标则与术前相比未见明显变化（P>0.05）。 结论 对于脑外伤并发脑积水患者采取脑室-腹腔分流手术疗效显著，对于改善患者预后具有积极意义。轻中度外伤性脑积水行脑室-腹腔分流术的效果较重度脑积水患者更佳，因此临床上对脑外伤性脑积水患者应及早发现并予以有效治疗。
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关键词 脑室-腹腔分流手术；脑外伤；脑积水
[中图分类号] R473[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１5）03（b）－０107-03
[作者简介] 赵勇（1978.7-），男，辽宁海城人，大学本科，主治医师，研究方向：神经外科。
脑外伤后常会发生脑脊液循环受阻或吸收障碍，导致脑脊液大量积聚于脑室系统或蛛网膜下腔，造成脑室扩大、脑实质相应减少，形成脑积水，患者死亡率较高[1-2]。目前对于外伤性脑积水的治疗多采用脑室-腹腔分流术（ventriculo-peritoneal， shunt V-P），该研究于2010年1月—2014年8月以60例脑外伤并发脑积水患者为研究对象，对脑室-腹腔分流术的临床疗效进行了观察与评价，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选取2010年1月—2014年8月该院收治的60例脑外伤并发脑积水患者为研究对象，其中男性42例，女性18例；年龄14~68岁，平均（37.09±6.28）岁。致伤原因：跌打伤18例，交通事故32例，击打伤10例。损伤类型：闭合性损伤49例，开放性损伤11例；幕下硬膜外血肿4例，幕上硬膜外血肿56例，包括硬膜下血肿32例，脑内血肿19例，硬膜外血肿5例。根据计算脑室径与双顶径的比值（V/BP）（正常值为25%）将病例进行进行分组：V/BP值介于26%~40%之间为轻度脑积水；V/BP值介于41%~60%之间为中度脑积水；V/BP值介于61%~90%之间为重度脑积水。按照上述分型标准，将60例患者分为轻中度脑积水组（42例）及重度脑积水组（18例）。所有患者GCS评分在入院时均小于8分，术前经CT或MRI检查确诊，对患者行脑室-腹腔分流手术，术前进行腰穿脑脊液检查确定无手术禁忌。对比两组患者性别、年龄等基线资料，差异无统计学意义，本次讨论具有可行性。
1.2手术方法
对患者实施局麻或全麻，在其耳部后上方约4~5 cm处做长约3 cm的切口，于切口中央行颅骨钻孔，用尖刀切开硬脑膜，将脑室管插入侧脑室，经颈部、胸部至上腹部使用建立皮下隧道，在皮下隧道内埋入分流管，后将腹腔管置入腹腔内，缝合切口，术后严密观察患者是否出现颅内岀血或腹腔出血，常规使用广谱抗感染药物1周，预防术后感染。
1.3疗效判定标准
将临床疗效分为显效、有效、无效3个等级。显效：脑室恢复正常，头晕、恶心、意识不清等临床症状显著改善；有效：脑室有所缩小，上述临床症状获得一定程度的缓解；无效：脑室缩小，但临床表现未见改善。有效率（%）=显效（%）+有效（%）[3]。
1.4统计方法
采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以频率及百分率表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1不同脑积水组的临床疗效对比
42例轻中度脑积水组患者中显效24例，有效14例，有效率为95.2%；18例重度轻脑积水组患者中显效6例，有效4例，有效率为55.6%，两组总有效率为83.3%。组间比较轻中度脑积水组的治疗有效率高于重度脑积水组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2不同脑积水组治疗后GCS评分对比
轻中度脑积水组患者术后3个月与术前相比GCS评分显著增高，V/BP值及脑室周围水肿带直径均显著降低（P<0.05），重度脑积水组患者的上述各项指标则与术前相比未见明显变化（P>0.05）。见表2。
3讨论
脑积水为颅脑遭受外伤后最为常见的并发症之一，可导致神经功能损害加重甚至危及患者生命，与脑外伤患者的预后紧密相关，发生率约为5%~10%[4]。目前认为发生外伤性脑积水危险因素包括：患者高龄、GCS评分较低、蛛网膜下腔和脑室出血、脑损伤的类型、行开颅去骨瓣减压术等[5]，亦有学者上述因素均与外伤性脑积水无关，发生外伤性脑积水主要与与脑室扩大有关[6]。脑外伤并发脑积水的原因主要有：脑脊液的循环通路受到压迫；脑室系统被颅内血肿迫入引发脑积水；颅内静脉窦受到脑血肿或颅内血肿的压迫；蛛网膜绒毛被红细胞所覆盖，妨碍了脑脊液的吸收。脑外伤并发脑积水的患者大多于受伤后3周才出现脑积水症状，其原因主要与脑脊液的吸收障碍相关[7]。蛛网膜下腔出现出血情，脑脊液中的的红细胞通常会在2周内破裂或分解，红细胞破碎、分解所产生的碎片及纤维蛋白物等随着脑脊液的循环造成蛛网膜下腔堵塞，造成脑脊液吸收障碍，从而引发脑积水[8]。
脑室-腹腔分流术于1905年由Kausch首次开展，目前已被广泛应用于脑积水的治疗，成为治疗外伤性脑积水最有效的方法之一。术前需对检查患者脑脊液，观察细胞数量以及所含蛋白水平，避免出现因蛋白含量较高现象而堵塞分流管的现象[9]。此外在进行穿刺时，在脑脊液流出后还需再进入2~3 cm，避免出现分流管的滑脱和堵塞。脑室穿刺成功后，应及时与腹腔连接，避免因脑脊液引流过多导致颅内压降低速度过快[10]。脑室-腹腔分流手术具有并发症少、操作简便以及效果明显等多种优点。该组研究中，42例轻中度脑积水组患者中显效24例，有效14例，有效率为95.2%；18例重度轻脑积水组患者中显效6例，有效4例，有效率为55.6%，两组总有效率为83.3%。同时组间比较结果显示，轻中度脑积水组的治疗有效率高于重度脑积水组，差异具有统计学意义（P<0.05）。此外对不同程度脑积水组的比GCS评分、V/BP值及脑室周围水肿带直径进行比较，结果显示轻中度脑积水组患者术后3个月与术前相GCS评分显著增高，V/BP值及脑室周围水肿带直径均显著降低（P<0.05），重度脑积水组患者的上述各项指标则与术前相比未见明显变化（P>0.05）。本文研究结果与国内多位学者[11]临床研究结果表现出高度一致性，说明本讨论的可信度。提示在治疗效果上，轻中度脑积水患者的疗效显著优于重度脑积水患者。原因或许在于轻中度外伤性脑积水患者在进行脑室-腹腔分流术前脑室周围组织受压，脑室内压力高于正常，脑血流灌注下降，发生一系列的病理生理变化使得脑脊液静水压增高，脑脊液从而返流入脑室周围组织，脑水肿程度加重，此时的脑功能尚处于代偿阶段，在进行脑室-腹腔分流术之后，脑室内压力下降，局部血流获得及时改善，神经功能得以恢复；而重度脑积水患者由于脑室扩大明显，室周脑组织严重受损，脑功能处于失代偿状态，因此脑室-腹腔分流术后的脑部血流改善及神经功能恢复均较不明显。
综上所述，对于脑外伤并发脑积水患者采取脑室-腹腔分流手术疗效显著，对于改善患者预后具有积极意义。轻中度外伤性脑积水行脑室-腹腔分流术的效果较重度脑积水患者更佳，因此临床上对脑外伤性脑积水患者应及早发现并予以有效治疗。
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（收稿日期：2014-10-05）