摘 要：膝关节骨性关节炎是一种发生于膝关节的由多种病因导致的慢性退行性疾病，其临床表现有膝关节肿胀、疼痛、功能障碍，甚至发生膝关节的畸形性变，属于中医学中“膝痹”的范畴。寒湿型是其中最常见的症型之一。整理知网、维普、万方网站中近十年的有关于寒湿型膝骨性关节炎的临床研究的文章，总结出寒湿型膝骨性关节炎的临床进展，以期为临床提供参考。
关键词:寒湿型;膝骨性关节炎;中医特色疗法;
Progress in Traditional Chinese Medicine Treatment of Cold and Wet Knee Osteoarthritis
XIAO Mingming CHEN Xiaoqin
Chengdu University of TCM Chinese Medicine Hospital in Pidu District
Abstract：Knee osteoarthritis is a chronic degenerative disease caused by various causes. Its clinical manifestations include knee swelling, pain, dysfunction, and even deformity of the knee joint, which belongs to the category of "knee bi" in the traditional medicine of the motherland. Cold and wet type is one of the most common certificates. This article sorted out the articles on the clinical research of cold and wet knee osteoarthritis, and summarized the clinical progress of cold and wet knee osteoarthritis, in order to provide clinical reference.
Keyword：Cold wet type; Knee Osteoarthritis; TCM characteristic therapy;
膝骨性关节炎是一种多发生于中老年人的膝关节退行性变，在我国发病率高，给广大人民身心健康造成了严重威胁，也给其家庭造成了严重的经济负担。目前现代医学治疗此病多采用非甾体抗炎药物或手术疗法，口服药物不仅容易产生耐药性，而且容易给患者的胃肠道及心脏功能造成负担，手术疗法不仅费用高，而且风险大，术后并发症多。中医药治疗本病历来为人所称道，其中有很多有效的疗法值得推广。本研究以下篇幅介绍寒湿型膝骨性关节炎的研究进展，以期为临床提供参考。
1 外用疗法
外用疗法是指通过外敷、外涂及熏蒸等外部给药的方式，使药物不通过血液循环直接于局部吸收，不仅使药物更快地发挥作用，而且减少了药物通过胃肠道等处所产生的不良反应。鲁林[1]通过循经火疗联合中药外敷治疗寒湿痹阻型老年膝骨关节炎，发现二者结合可以从很大程度上缓解患者的症状，而且本研究发现两者联合的疗法可以减少炎症因子的含量，从而降低其对软骨的破坏，并且认为以上为本疗法改善患者病情的重要机制。中药熏洗是中医传统特色疗法，也是目前临床中的常用疗法，黎竹萍[2]采用本疗法治疗寒湿型膝骨关节炎，作者采用VAS与WOMAC评分量表来评估该疗法的疗效，结果显示与西药治疗相比，两项评分均降低（P<0.05），为本疗法的应用提供了研究依据。孙波等[3]运用乌花透骨汤熏洗，得出了相似的研究结论。冯莹[4]将舒筋活络膏应用于膝骨性关节炎患者，研究发现本外治法可降低患者关节液中IL-6的含量。TNF-α与IL-6均为炎性因子，其水平往往与关节软骨的受损程度成正比，故近年来有许多学者着眼于炎性因子水平的研究上，如果一种疗法对于炎性因子有很好的控制作用，那么对于临床控制病情的进展有一定意义。民族医药在近些年来已成为治疗改善膝骨性关节炎的热点，刘洁等[5]运用苗药五藤散来治疗寒湿型膝骨性关节炎，发现本药外敷与普通温水热敷对照，其WOMAC评分、VAS评分、血清ESR、CRP、中医证候积分等方面的差异均具有统计学意义（P<0.05）。中药外敷法在临床当中已被广泛应用，朱栩宏[6]运用中药外敷法加TDP疗法治疗寒湿型KOA，结果显示与采用扶他林乳胶外用治疗相比，治疗组的中医证候积分下降（P<0.05），试验总有效率比对照组高（P<0.05），差异具有统计学意义。有很多散寒除湿通络的中药都可以运用到中药外敷法当中，比如说桑枝、秦艽等。很多医生或专家学者同时进行了一些治疗方法的创新，比如唐建玉等人[7]对传统艾灸进行了改良，发明创造出了艾慈灸穴位贴敷法，本法与传统艾灸疗效相当，但操作简单，避免了传统艾灸易烫伤及需要专人看护等劣势，甚至患者及家属在家中即可自行操作，安全简便。随着现代医学的迅猛发展，西医的一些疗法也逐渐渗透到中医治疗当中，徐思林等[8]运用玻璃酸钠注射联合热敷法进行治疗KOA，玻璃酸钠注射可减少物理磨损，促进蛋白多糖合成，热敷法是将药物的作用与物理的温热效应合二为一，可增加疗效。功能锻炼在疾病恢复中功不可没，曹岚等人[9]在为病人进行穴位敷贴的基础上进行功能锻炼，高质量的功能锻炼是康复的基础，其中股四头肌锻炼在其中至关重要。江西中医药大学陈日新教授研究的热敏灸对于寒性疾病疗效良好，邱明亮等[10]将热敏灸与三伏贴的优势有机结合，采用前瞻性研究对19例患者进行疗效观察，结果显示总有效率方面，治疗组优于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义。
外用疗法在本病的治疗中的应用是最广泛的，这可能与外科疾病本身的特点相关。药物直接通过外用的方式作用于局部，减少中间环节，有利于药物疗效的发挥。
2 针灸疗法
针灸疗法治疗KOA源远流长。针灸具有调整阴阳、疏通经气的作用，故KOA 属于针灸优势病种。
目前关于KOA发病原因及机制的研究众多，但目前尚未有统一定论。目前认为本病的发病机制与年龄、体质量、遗传等多种因素有关。《素问》指出：“筋能束骨，重感于风湿寒气”，强调了软组织对于运动功能的重要作用。本病的中医病机为本萎标痹、本虚标实，因发病人群多为老年人，本就肝肾精血不足，再加之生活长期劳作、感受外邪，导致风寒湿之气流滞于筋脉骨节，导致活动不利甚则疼痛。冯洁[11]运用针灸联合火针治疗KOA并进行了远期随访，结果患者的疼痛症状均得到缓解。寒湿型膝骨性关节炎多发生于老年人，因其阳气虚弱，易感外寒，流滞筋府，发为寒湿膝痹。故诸多医家采用灸法治之，邓凯烽[12]采用雷火灸联合电针治疗本病，治疗组总有效率明显高于对照组（P<0.05）。詹广生等[13]除了采用雷火灸，还联合应用了一个特殊的穴位“肘缝穴”，《内经》认为“上者治下”“下者治上”，膝关节的疾病往往运用肘关节附近的穴位治疗效果较好，为治疗又开辟了一条新思路。
在本病的治疗上，西医重视止痛、抗炎等对症，但中医更重视病情进展的减缓甚至膝关节功能的改善。因此吴聪生[14]认为中医治疗本病具有优势。魏艳蓉等[15]运用中药泥灸治疗本病，泥疗历史悠久，我国古代人民早已运用泥疗治疗疾病并取得了良好的效果，而且泥疗法几乎没有不良反应，绿色安全，故可推广使用。任钟门等[16]运用针刺联合电磁波照射治疗本病，针刺时运用到了经典的穴位内、外膝眼，针刺这两个穴位时最好透刺入关节腔才可以达到应有的效果，电磁波可以抗炎消肿、改善循环，使针刺的作用得到了更大程度上的发挥，这也是目前临床上使用理疗技术手段的理论依据。许多医生使用温针灸来治疗本病，如许贵英[17]，温针灸既产生针刺的作用，又有艾灸的温热效应，事半功倍。吕敏[18]在灸法上进行了改善，发明了透灸法，使艾灸的热力及波动感更深入地传递到筋骨，使疗效加倍。钟慧[19]利用温针灸联合电针治疗本病，温针灸可借助艾灸之药力温通，电针可加强通络的作用，此两种疗法皆为治疗寒湿型膝骨性关节炎的常用疗法。
针灸疗法也是近年来治疗膝骨性关节炎的研究热点，因本法疗效显著、安全性好、不良反应小，所以得到了广大患者的认可。针灸疗法以温针灸、艾灸以及热敏灸等有温热作用的针灸疗法为主，因本病病因主要为寒邪，故应以“温法”治之。
3 内服+外治
金炜[20]利用关节镜清理术联合蠲痹汤来治疗本病，既属于内服加之外治的疗法，又属于中西医结合的特色疗法。西医往往会选择手术疗法来治疗本病，但常规手术的创伤比较大，术后并发症较多，而关节镜类手术属于微创手术，对患者膝关节的损伤比较小，故术后并发症较少，且不易发生粘连等。蠲痹汤属于我国传统医学中的经典方药，适用于风、寒、湿邪未有显著偏盛者，也可用于寒湿型KOA的治疗。内服+外用，使疗效从不同方面得以发挥，使膝关节的功能得以改善。黄斌鑫[21]采用消痹祛瘀汤口服和外敷来治疗寒湿型膝骨性关节炎，得出结论消痹祛瘀汤口服和外敷可以提高寒湿型膝骨性关节炎的疗效, 改善膝关节的功能，减轻本病的炎性反应。
内服联合外治疗法是从两个不同的给药途径来发挥作用的，使药物对于本病的疗效更加集中。
4 外治+针灸
杨瑞等[22]采用热敏灸结合中药塌渍治疗本病，本研究在穴位敏化的基础上进行中药塌渍，这样使得药物作用的发挥拥有了一个“温床”，使药物的作用可以加倍地发挥出来。吴和东[23]认为想要令受损的膝关节的功能完全恢复十分困难，因此他认为中医药治疗寒湿型膝骨性关节炎有自己的优势，他利用了针灸联合白脉软膏来进行治疗，研究显示该疗法可提高患者膝关节的功能，改善患者生活质量。魏理洋等[24]利用经筋灸法联合关节松动术来治疗寒湿型膝骨性关节炎，治疗后，两组患者的膝关节VAS评分、WOMAC评分以及膝关节ROM较治疗前均有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），且治疗组优于对照组（P<0.05）。
外治法与针灸疗法都属于治疗本病的特色疗法，二者联合使用会使得效果更著。
5 中药内治法
谢珏等[25]用桂枝附辛加味方来治疗本病，本方为医圣仲景的得意名方桂枝汤加味而成。桂枝汤原方功不仅在解表，《金匮要略》中经常利用桂枝汤来治疗风湿历节病或痹证。现代药理研究表明，桂枝汤具有抗炎、镇痛的作用，可以抑制自由基对软骨细胞的损伤，从而延缓疾病进展。就目前的研究水平及成果来看，使KOA的患者完全康复基本是不可能也是不现实的，因为某些病理改变一旦形成即为不可逆的，所以科研的意义在于有效延缓疾病进展及有效控制症状。独活寄生汤是中医经典名方，刘成详[26]利用本方来治疗寒湿型膝骨性关节炎，治疗组总有效率高于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义。近年来一些新兴的疗法也逐渐走进大众视野，李娟红等[27]利用臭氧联合中药内服的方法治疗中老年阳虚寒湿型KOA，臭氧被注射到关节腔内，因其性质很活跃，它会很快充斥到关节腔内，又会很快分解，不至于造成残留损害，因而是近些年一种新兴的治疗手段。
6 针灸疗法+中药内服
林进忠[28]利用加味壮肾活血汤联合热敏灸来治疗本病，热敏灸对寒性疾病可以起到较好的调理作用，加味壮肾活血汤又可以做到标本同治。因本病常以肾虚为本，以血瘀为标，故用壮肾活血法可以标本兼顾。善用针者必善用药，善用药者必能用针，针灸与药物从古至今发挥着相辅相成的作用。王军[29]使用针药结合的方法治疗本病，患者治疗4周后, 观察组WOMAC疼痛、僵硬和关节功能评分均低于对照组 (P<0.05) 。观察组总有效率为91.67%，优于对照组的83.33%。两组对比, 差别有统计学意义 (P<0.05) 。李平等[30]利用乌松汤配合隔药饼灸对本病进行了疗效观察，发现此联合疗法不仅可有效缓解膝关节疼痛，而且还可以改善膝关节的功能，有效延缓了疾病的进展。
7 讨论
膝骨性关节炎是好发于中老年人的一种慢性关节炎性疾病，流调显示其发病率及致残率高，且目前医学界没有可以治愈的办法。我国传统医学对本病有许多证型的划分，比如行痹、着痹、痛痹、风湿热痹、肾虚痹等。老年人肝肾不足、阳气衰减，本就易受寒邪侵犯，若遇“虚邪贼风”，便易发为寒湿膝痹。故本病为本虚标实、本萎标痹之属。因KOA好发于老年人，故寒湿型KOA为本病最为常见的类型之一。
现代医学对于KOA的治疗方法主要有三方面，一方面是口服药物，以非甾体类抗炎药为主，目前临床上常用的有塞来昔布胶囊等；但口服药长期服用不仅容易产生耐药性，更为重要的是长期服用非甾体类抗炎药有强烈的不良反应，如胃肠道反应及对心脏的不良反应等，故非甾体类抗炎药不主张长期大量服用；第二种治疗方案就是关节腔治疗法，比如向膝关节注射玻璃酸钠注射液或进行膝关节清理术等，这种方法对膝关节创伤较大，且不宜多次使用，并且此种办法只能改善症状；第三种治疗方法为手术疗法，适用于KOA晚期的病人，如进行膝关节软骨的置换或进行整膝关节置换。手术疗法费用高且创伤大、风险高，患者接受度低，故一般不考虑使用。
中医传统疗法治疗本病优势显著，不仅创伤小、有助于膝关节功能的恢复，且绿色安全、成本低廉，患者接受度好。在对近十年文献的整理过程中，笔者发现在本病的治疗过程中，外治疗法被广泛应用，对于传统医学或现代医学均是如此，这可能与本病的特点相关。KOA属于外科或伤科疾病，外治疗法可以使药物直接作用于局部，避免了经胃肠道及血液的吸收，使药效的发挥更加迅速、集中，不良反应小。除了外治疗法，针灸疗法亦被广泛应用；在针刺方面，应用最为广泛的是温针灸，因其结合了针刺与艾灸的双重作用，治疗本病更具有优势；灸法方面江西中医药大学陈日新教授的热敏灸被广泛应用，因与传统艾灸相比，穴位处于敏化状态下，应用艾灸可以达到事半功倍的疗效。很多医学院校及各地中医院有很多经验方，是结合了很多中医名家多年的经验，疗效显著。除此之外，中药内服也被应用于治疗本病，如独活寄生汤、桂枝汤加减等应用。
寒湿型膝骨性关节炎相关高质量文献较少，这可能与选题的类属及学科相关；今后在KOA文献的筛选与研究中应着重加强这一点。
KOA的病机至今未明，在今后的研究中应着重于与机制相关的基础研究及动物研究；有关于治疗寒湿型KOA的内服中药研究较少，今后可加强与中药方剂相关的研究。
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