摘 要：中医药防治新型冠状病毒肺炎(COVID-19)在国内已取得显著疗效，以从肝论治理论为指导的柴胡清瘟饮(小柴胡汤+七味抗毒汤+桂枝厚朴杏子汤)用于防治南昌大学第一附属医院象湖院区2020年2-8月收治的131例COVID-19患者，取得了一定的疗效；因其具有抗病毒、抗炎作用，已在江西省被推荐用于COVID-19的防治。本文对柴胡清瘟饮防治新型冠状病毒性肺炎的效果进行研究，以期为国内外防治COVID-19提供初步临床依据。
关键词：柴胡清瘟饮;小柴胡汤;新型冠状病毒肺炎;中医药防治;
新型冠状病毒性肺炎(COVID-19)是以发热、咳嗽为首发症状的一种新型传染病，部分患者病情较重，其病情可进一步发展，进而出现严重急性呼吸综合征，甚至死亡[1]。2020年2-3月，作为江西省抗疫医疗队支援江西省定点救治医院(南昌大学第一附属医院)开展临床工作，先后用柴胡清瘟饮治疗131例COVID-19患者(128例本土型病例，3例输入型病例)，在诊疗过程中发现，大多数患者会出现发热、咳嗽、口干、口苦以及胸胁胀闷等症状，对其采用柴胡清瘟饮进行治疗，效果较佳。因此提出了“从肝论治”的治疗思路，并对其进行研究。本文将“从肝论治”COVID-19的诊疗思路进行总结分析，现报告如下。
输入性病例分析
截至2020年9月30日，江西省共有3例输入性COVID-19病例，其中2例为男性，1例为女性；2例为入境隔离期间出现发热等不适症状，1例为无症状感染者。在临床诊治中，患者除了有高热、乏力、咳嗽等特征性症状外，还出现了明显的口苦、胸胁胀闷、口干等“肝”系不适症状。因此，笔者提出“从肝论治”诊疗思路，并将典型案例进行整理。
典型案例：患者，男，18岁，江西抚州人，患者于2020年3月20日从美国至北京机场再飞至南昌昌北机场，当天送至隔离点隔离入院。主诉发热，体温37.7℃，胸部CT提示右下肺出现感染，新型冠状病毒核酸检测呈阳性，诊断为新型冠状病毒肺炎(普通型)。3月23日中医科会诊：发热、口干口苦、无咳嗽、无头痛，舌红苔薄黄，边状热，肺脉稍滑，右肝微紧，左肺微滑，左肝紧。予以柴胡清瘟饮疏通少阳、清热解毒。处方：柴胡、黄芩、桂枝、银花、连翘、菊花、大青叶、板蓝根、忍冬藤、芦根、白茅根、蔓荆子、厚朴、法半夏、杏仁、羚羊角、蒲公英。3月27日会诊：患者无发热，体温36.3℃，诉偶有咳嗽、咳痰，CT显示右肺中叶小斑片状磨玻璃影，患者病情稳定，予以柴胡清瘟饮抗病毒、抗炎治疗。3月28日、29日新型冠状病毒核酸检测2次呈阴性，于第2次检测阴性当日下午出院。
从上述输入性COVID-19感染病例中发现，患者除了有明显的发热、咳嗽症状外，还兼有口干、口苦、乏力，舌红苔腻等症状。从中医角度看，是由于邪入体内，伏于少阳，进而传至胆，气郁化热，逆行上于口，致口干、口苦症状；另外，受体内湿浊所困，致肝气疏泄失施，出现乏力之症；胸闷、咳嗽、气紧，则由肝气犯肺所致。诊疗过程中将中医辨证论治的治疗原则贯穿始终，结合病因病机、症状体征，病性为湿，虽病位在肺，但肝、脾、肾均有涉及，因从肝论治。
COVID-19肝损伤机制
江西省131例COVID-19患者中的3例输入性病例，有1例患者在入院治疗后出现三碘甲状原氨酸水平偏低、促甲状腺激素水平稍高的甲状腺功能异常。研究发现，COVID-19病毒能引起一种危及生命的疾病，即炎性细胞因子风暴综合征；炎性细胞因子中的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-18(IL-18)均可导致身体的肝脏、心脏甚至肾脏等多个脏器受到损伤[2]。从笔者临床诊疗中发现，COVID-19感染患者在患病后身体会快速进入到炎性细胞因子风暴中，使得身体的多个脏腑衰竭；且有较多患者是死于肺外的脏腑器官衰竭。当胆管细胞受到损伤后，会直接导致胆管出现病变，进而引发肝脏损伤。COVID-19病毒与SARS病毒引起的肝损伤不同，COVID-19患者在病情发生初期出现肝损伤的情况较为少见，多以继发性肝损伤为主。相关研究发现，COVID-19患者的肝损伤与肺有着密切关联，当病毒、细菌侵袭入肺后，患者身体会快速进入炎性反应因子风暴中，细菌、病毒将淋巴结、甲状腺等腺体作为通路，传入肝、肾等器官，最终导致患者出现全身性器官损伤、衰竭[3,4]。由此推断，COVID-19引起的肝损伤主要由于其导致机体出现炎性反应，进一步发展为肝脏损伤，严重者出现细胞因子风暴，最终诱发脏器衰竭导致死亡。另外，当患者出现呼吸窘迫综合征后，会出现由缺氧而诱发的氧化应激反应，使得活性氧不断增加；活性氧、过氧化产物的过度增加会激活氧化还原敏感的转录因子，进而启动多种促炎因子释放，诱发肝损伤。
“从肝论治”COVID-19的诊疗思路
在131例COVID-19患者的诊疗中发现，其“肝”受到了巨大影响，因此，笔者整理病例，将“肺与肝”的关系重新梳理，阐述“从肝论治”治疗COVID-19的意义。
五行相生相克规律：目前认为COVID-19病位在肺，属金，按照五行理论中“相生相克”规律，金与木相生相克的关系为，一则肝盛侮肺，二则肺气不足使得肝侮。《内经》中记载“五脏受气其所生，传之其所胜，气舍其所生，死其所不胜.....”。由此推出，肝气在传导过程中出现相侮的异常相克情况，导致传其“所不胜”出现，使疾病发生，与COVID-19的发生、发展相符。
脏腑气机循环规律：肝、肺是气机循环的主要两脏，其中肝气归春，主升发，肺气归秋，主肃降[5]。《素问·刺禁论》指出“肝生于左，肺藏于右”，可以看出，肝左行上升、肺右行下降是肝与肺两脏的升降规律。其在生理状态下对立制约、互根互用，使得气机循环得以正常运行[6]。肝与肺其中一脏器出现明显损伤，则会出现气机运行失常的情况，也就是“肝气不升则肺气不降”。从输入性COVID-19患者诊疗中发现，患者伴有咳嗽、气紧、口干、口苦等症状，肺失宣降，肝气郁结，肝气升发失常，会在一定程度上加重肺气的肃降。
十二经络循行规律：肝、肺在五行相生相克及气机循环是相关的，从经络来看，其分别属于足厥阴肝经和手太阴肺经。在十二经络运行中，手太阴肺经为十二正经之首，为气血运行之始点[7]。通过对3例输入性COVID-19患者进行诊脉后发现，其脉象以肺脉、肝脉的病理表现为主，与五行规律、气机循环及十二经脉运行规律相符，同时在诊疗中发现COVID-19患者的肺肝损伤路径主要是“肺-淋巴结-肝-全身”，即先侵袭患者肺部，然后经过肺部淋巴、淋巴结、甲状腺等腺体传播，影响人体肝脏、胆囊，再经过血液传播至全身，与上述肝损伤机制相关。
中医药治疗输入性COVID-19
柴胡清瘟饮作为江西省COVID-19诊疗方案中普通型防治的推荐用药，由小柴胡汤、七味抗毒汤、桂枝厚朴杏子汤组成。COVID-19普通型属疾病发生发展中期，即疫邪阻肺，肺气郁而化热，使得热势上扬，进而津液逐渐耗伤，故高热、口渴等症状出现，在六经辨证中属阳明证，较多患者同时有心烦、胸满闷、发热时作时止、口干口苦的症状，其为半表半里之证，属少阳证。寒热往来，伴恶心、口干、口苦，小柴胡汤主治。研究显示，小柴胡汤具有抗炎、抗病毒、调节免疫作用，其抗炎机制能抑制白细胞介素-6、白细胞介素-10、TNF-α等炎症介质，同时其改善不可分型嗜血流感菌诱导的肺部炎症程度，恢复肺组织损伤，具有较好的治疗作用。肺炎链球菌感染模型动物实验研究发现，柴胡汤中柴胡、黄芩、法半夏在动物体内有较好的抗病毒、抗感染、解热作用，其能有效抑制COVID-19病毒中β-谷甾醇、豆甾醇和3'-羟基-4'-O-甲基葡萄糖苷的释放。
柴胡清瘟饮中加入板蓝根、蒲公英、银花、连翘、忍冬藤、大青叶、菊花为七味抗毒汤，属直接祛邪法。在现代药理研究中发现，忍冬藤含有木犀草素，具有抑制血小板聚集、增加血流量、抑制肉芽组织增生的作用，可用于治疗咳嗽、哮喘等呼吸道疾病。另外，柴胡清瘟饮方中配以少量桂枝温通心阳，合厚朴、杏仁降气止咳平喘，属桂枝厚朴杏仁汤，其为桂枝汤的加减方[8]。桂枝汤类方，主外解肌和营卫，主内化气调阴阳，汤中加入厚朴、杏仁，能补其敛降之力不足；其中厚朴对应于肺气的肃降之性，而杏仁色白、味苦，主入肺、大肠经，苦则降泄，肝气下降，同时兼有润肠通便之效[9]。符合笔者在COVID-19患者诊疗中得到的“从肝论治”的诊疗思路。从现代药理学中单味药、复方等多个角度对其研究，发现桂枝加厚朴杏子汤加味能够减少TNF-α、内皮素-1的分泌，可以减轻气道的炎性反应。
结论
柴胡清瘟饮(小柴胡汤+七味抗毒汤+桂枝厚朴杏子汤)以“从肝论治”理论为指导对COVID-19进行防治，具有较好的疗效，值得临床应用。
参考文献
[1] Hao H,Cao L,Jiang C,et al.Farnesoid X Receptor Regulation of the NLRP3 Inflammasome Underlies Cholestasis-Associated Sepsis[J].Cell Metab,2017.25(4):856-867.
[2]熊子军,张喆，王雅琦,等新型冠状病毒基因组变异与诊断[J/OL].西安交通大学学报(医学版):2021,1-10.
[3] Y.W Ting.H.Wang.R.Wei.et al.鉴别2019年新型冠状病毒肺炎(COVID-19)与流感病毒肺炎的特征性CT表现[J].国际医学放射学杂志,2020.43(6):745-746.
[4]胡利琳.王玮珺朱清静等新型冠状病毒肺炎相关肝损伤病因分析及治疗策略中华肝脏病杂志.2020,28:97-99.
[5]项紫艳,李伟林，周志强等“从肝论治”慢性咳嗽经验[J]浙江中医杂志2020.55(12)-:898.
[6]季盛中医治未病‘思想在社区新型冠状病毒肺炎防治应用的思考[J].江西中医药,2021 ,52(8)-21-22.
[7]冯振兴.强胜小柴胡汤的药理作用及临床应用简况[J]中国医药科学.2020,10(22):49-51.
[8]袁成民从寒温结台理论探析新型冠状病毒肺炎轻型证治思路[J].山东中医杂志,2020,39(4):320-322.
[9]杨薇,杨华升.姜良铎.解表法在新型冠状病毒肺炎中的应用分析[J].陕西中医药大学学报,2020,43(6):4-9.