摘 要：介绍仲景方当归四逆汤在肩关节周围炎治疗中的价值。阐明当归四逆汤治疗肩关节周围炎的原理；总结当归四逆汤治疗肩关节周围炎的临床试验，对比当归四逆汤与口服和注射药物制剂的临床疗效差异；分析列举笔者遇到的典型肩关节周围炎案例。
关键词：当归四逆汤; 肩关节周围炎;血虚寒凝;
当归四逆汤的组方特点
当归四逆汤的方药配伍意义：当归四逆汤出自东汉时期张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，其中第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归三两，桂枝三两(去皮)，芍药三两，细辛三两，通草二两，甘草二两(炙)，大枣二十五枚。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”其中桂枝、细辛温经祛寒，当归、芍药养血和营，甘草、大枣补中益气，佐以通草即木通，可入血分以通行血脉。原方以桂枝汤为基础，旨在桂枝汤善和营卫，在此方基础上倍加大枣，则是补营血，防燥烈伤阴血，减去生姜，则是防止辛温透散之性过强，再加当归、通草、细辛，则是当归可补营血，行血脉。故此方可充沛营血，振奋阳气，祛寒散凝，通行经脉，温暖手足。诸药合用，具有养血通脉，温经散寒之功效。
当归四逆汤的病机要点：历代医家认为，本方证中提到的厥证乃是血虚寒凝所致厥证。历版《方剂学》教材亦指出本证由营血亏虚，寒凝经脉，血行不利所致。素体血虚，经脉受寒，寒邪凝滞，血行不畅，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，则呈手足厥寒、脉细欲绝。临证以：手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝为辨证要点[1]。
当归四逆汤的组方原则：本方以养血温经为主。全方以“通”为重，兼具温经、散寒、养血、通脉之功，后世医家皆因此方有缓解急慢性关节疼痛的作用，故适用于多种疼痛类疾病[2]。本篇所论述的骨伤科疾病中肩关节周围炎作为一种肩关节疼痛类疾病，当归四逆汤亦可适用。当归四逆汤是《伤寒杂病论》的经典方和现代临床常用方，后世医家常在原方上斟酌加减，广泛应用于各种疾病的诊疗[3]。
肩关节周围炎的病因、病机与治疗
肩关节周围炎的概要病因：肩关节周围炎即肩关节周围炎，俗称“五十肩”，又称为“漏肩风”“冻结肩”“肩凝证”，属于“痹证”范畴。肩关节周围炎好发于50岁左右的中老年人群，且以女性多见。临床上可见患者肩部关节活动明显受限，肩关节疼痛逐渐加重，夜晚疼痛较为明显，而长期的发展活动障碍与疼痛则会严重影响人们的正常生活与工作。其病因主要有长期关节受累劳损、肩关节退行病变或受伤后不及时治疗等。现代研究表明，肩关节是通过其周围韧带、肌腱及肌肉维持稳定，但随着患者年龄增长，肩关节活动较多，易产生肩关节退变、缺血，其周围软组织发生慢性劳损[4]。中医认为，肩痛病因分为内因和外因，内因为邪客于经脉、络脉、经筋，如《素问·缪刺论》云：“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛”。外因为营卫失调，气血亏虚，如《素问·痹论》云：“其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不痛。皮肤不营，故为不仁”。临床上，本病各经病症特点如下：太阴经证可见以肩前中府穴区疼痛为主，后伸疼痛加剧；阳明、少阳经证可见以肩外侧肩髃穴、肩髎穴处疼痛为主、三角肌压痛、外展疼痛加剧；太阳经证可见以肩后侧臑俞穴、肩贞穴处疼痛为主，肩内收时疼痛加剧[5]。
肩关节周围炎的病机：关于肩关节周围炎的病机，历代医家各有见地，但大致可分为阳虚血弱、寒凝血瘀、血虚寒凝。现代医家认为，以上三种病机，前两种分别强调气血阴阳之虚和寒滞经络之实，虽然都揭示了本病的实质，但都较为片面，不能全面阐明其理。血虚寒凝是本病的病机的关键，“寒凝”因阴邪入里，必伤阳气，“血虚”现象在本病中需要引起重视，此观点虚实并举，论点公允，以临床为基点而各取所长，被现时多数医家所公认[6]。其实，中医学对肩关节周围炎的病因病机认识历史悠久，源远流长，如《针灸甲乙经》曰：“肩痛不可举，引缺盆痛，云门主之”，此乃中医学关于肩关节周围炎病症及治疗的最早论述。从此病病机来看，本病病性乃为本虚标实。中医认为，“邪之所凑，其气必虚”，患此病者大多为年过四十，故素体偏虚，正气羸弱，营卫渐衰，若肩关节局部不慎感受风寒，造成气血经络闭阻，久之则肩臂气滞血瘀，经脉不通，不通则痛而发为肩痹[7]。
肩关节周围炎的治疗：本病在治疗上，现代医学通常会采用手术、理疗、内服、外用西药等方式，但是以上疗法均存在局限性，例如手术费用昂贵或是服用西药不良反应较大等。我国历代医家治疗肩关节周围炎有外治与内服两种方式，外治主要指推拿、针灸、拔罐等，而内服方剂中的主要代表为当归四逆汤与葛根汤[8]。本文主要探讨的是代表方中的当归四逆汤治疗肩关节周围炎。
肩关节周围炎的类型：本病是一种肩关节囊以及周围韧带、肌腱和滑囊退行性病变和非特异性炎症。主要表现为肩关节疼痛活动受到限制，进而产生的慢性疾病，在《黄帝内经》中曾经提起过肩关节周围炎的相关表现症状，由于肩部位于人体的上半部，随着年纪渐渐加大会出现正气不充这一现象，当人体阳气不足时，就会出现体内空虚，这一现象导致肌肉、筋骨与关节之间在行动时出现阻碍，甚至气血在运行时出现不正常现象，整体不通，引发关节不利，或是关节出现疼痛等症状。为此，在肩关节周围炎治疗的过程中，首先要了解到肩关节周围炎的分型，除了最主要的血虚寒凝型，其他常见分型主要包括了以下3种：(1)风寒湿阻型。本型症状为肩部冷痛、重着无力，特别是在阴雨天会出现疼痛加剧等现象；手足不温恶寒，经常会出现身体倦怠等状况，并且脉象浮紧。在治疗风寒湿阻型肩关节周围炎时，需要做到的是温经散寒、祛风除湿，使用当归四逆汤随证增减，方用：当归12 g，桂枝6 g，通草6 g，甘草6 g，细辛4 g，羌活10 g，片姜黄10 g，蔓荆子6 g，防风12 g，五灵脂6 g，地龙10 g，藁本12 g，秦艽10 g，延胡索12 g。(2)气血瘀滞型。本型症状为患者的肩膀部分疼痛处于反复发作的状态，并且疼痛感如同背刺，疼痛的位置是固定的，在白天疼痛相对减轻，而晚上疼痛相对较重，并且按压痛处疼痛加重，舌质紫暗，脉沉涩。气血瘀滞型肩关节周围炎的治疗重在活血化瘀，温经通络。需要用当归四逆汤合失笑散进行加减治疗，方用：当归12 g，通草6 g，甘草6 g，五灵脂6 g，地龙10 g，蒲黄5 g，白芍10 g，细辛4 g，片姜黄10 g，羌活10 g，防风12 g，延胡索12 g。(3)气血亏虚型。本型症状为肩部酸痛，且会出现肌肉日渐萎缩，关节活动受到极为明显的限制，特别是在疲劳后疼痛会不断地加重，同样伴有头晕目眩等现象，会出现心悸、失眠、四肢乏力、舌质淡，并且脉细弱。这一阶段治法为补益气血，舒筋活络，选用当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤进行加减，方用：当归12 g，桂枝6 g，白芍10 g，细辛4 g，通草6 g，甘草6 g，黄芪30 g，片姜黄10 g，羌活10 g，防风12 g。对以上3类证型进行治疗的过程中，将药物水煎服，1剂/d，分2次在饭后1 h内口服，10 d为1个疗程。
当归四逆汤治疗肩关节周围炎的原理：通过对当归四逆汤与肩关节周围炎的分析论证，笔者认为，当归四逆汤适用于痹证，而方中君药当归、桂枝温经通脉，可善治本病，故此方剂治疗肩痹效果明显。当归四逆汤主治血虚寒凝证，而证由营血亏虚，寒凝经脉，血行不利所致。而肩关节周围炎病证病机亦多在血虚、寒凝四字，此病亦由素体亏虚，营卫亏损，外受寒邪，寒凝血脉，经络不通，不通则痛而发为此病。治法随病机而变化，因而此方主要针对寒凝血虚证，以温通、养血为主，调营卫，活气血，温经脉。故根据当归四逆汤的方证特征，便知此方在治疗肩关节周围炎病证方面，属于对症下药。桂枝、细辛温经散寒以治肩关节周围炎的寒凝血脉；当归、白芍养血益营以治肩关节周围炎的营卫亏损；通草通经络以治肩关节周围炎的经络不通；甘草、大枣益气养血以治疗肩关节周围炎的血虚气滞。
当归四逆汤治疗肩关节周围炎的现代相关研究：当代医者大多会根据《伤寒论》中张仲景所述，从而辨证治疗肩关节周围炎。运用当归四逆汤治疗肩关节周围炎能有效地缓解症状，提高疗效，降低复发率，减少不良反应。部分相关研究有：(1)李宗清[8]选择肩关节周围炎患者680例，随机分为对照组340例、观察组340例，对照组选择西药治疗，观察组则选择当归四逆汤加减治疗，持续3年疗程，结果显示，观察组临床治疗总有效率为98.53%，高于对照组的76.47%，治疗后视觉模拟评分法(VAS)评分(1.02±0.22)分，低于对照组(5.28±1.68)分，提示当归四逆汤在治疗肩关节周围炎中，能极大减轻疼痛感。(2)田金丹[9]等也开展了一项对照研究，入选患者1 000例，随机分为对照组500例、研究组500例，对照组治疗方法为推拿联合利多卡因、维生素B12、痛息通混悬注射液混合后浸润注射到病损肌腱或肌肉内，研究组采用推拿联合口服当归四逆汤治疗，结果显示从总疗效、VAS评分方面均证实研究组的整体疗效优于对照组。(3)梁士友[4]通过选取96例肩关节周围炎患者，持续1年时间，分为对照组和观察组各48例进行比对研究，对照组采用常规西药治疗，观察组采用当归四逆汤治疗，最终得出试验结果为应用了当归四逆汤治疗的肩关节周围炎患者，其VAS评分改善明显，疗效显著，可大力推广。
典型临床案例分析
患者，女，57岁，已退休，2020年3月13日初诊，主诉：右侧肩关节酸痛半年余。患者自诉半年前女儿生孩子，便一直帮女儿照顾孩子，操持家务。2019年9月开始，右侧肩部酸痛难忍，尤其晚上症状较为严重，偶有向颈部及整个上肢放射，得热痛减。期间曾于外院就诊，予以活血止痛类药物，具体药物名称、剂量不祥，服用1个月，疼痛略有缓解，但是随后因劳累受力和遇寒而诱发疼痛，且右肩关节酸痛较前更为明显，甚则无法入眠，右肩关节活动明显受限，2020年1月11日行右肩关节MRI检查提示右关节积液。诊时证见：患者神疲体倦，面色少华，右肩关节僵直，左肩关节尚可，右肩关节压痛点广泛，右手臂上举、外旋、后伸等动作均受限，饮食一般，二便尚可，夜寐欠佳，舌淡胖，少苔，边有齿痕，脉弦细。当时考虑中医诊断：肩痹证；西医诊断：右肩关节周围炎。故予以当归四逆汤加减并针灸治疗。处方如下：当归30 g，黄芪30 g，党参30 g，白芍30 g，桂枝15 g，细辛5 g，大枣10 g，通草6 g，川草乌9 g，川芎10 g，防风10 g，羌活15 g，甘草6 g。水煎服，共7剂，1剂/d。并施以针灸疗法，重用止痛穴，以患部取穴，施提插泻法。2020年2月26日患者复诊，自觉右肩关节酸痛症状明显减轻，夜间睡觉右侧卧位仍稍有疼痛，右肩关节活动仍稍有受限，较前明显好转，胃纳一般，二便如常，夜寐尚可。遂以上方14剂并针灸进行巩固治疗。经随访3个月余，患者的肩关节活动已基本正常，未复发。
综上所述，当归四逆汤对治疗肩关节周围炎有明确的疗效，在缓解患者疼痛的同时，还能减少复发率，增加治愈率，避免诸多不良反应的发生。
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