摘 要：腹水属中医的“臌胀”、“单腹胀”、“水肿”范畴，根本病机是脾气虚、脾阳虚；治疗上当分期治疗，以益脾气、健脾运、助脾阳为主，早期以治脾为主，以健脾益气利湿为法，酌情配以疏肝养肝之品；进展期当予健脾理气，温中祛湿为法；末期在健脾扶正的基础上，酌情化瘀利水；病久及肾则以脾肾双补，健脾利湿、化气行水之法。
关键词：肝硬化腹水 以脾论治 中医探析
腹水是肝硬化失代偿期常见并发症之一，其主要特征为“腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络显露”，古之中医称之为“臌胀”、“单腹胀”、“水肿”等。据报道，代偿期肝硬化患者10年内腹水发生率约达50%，其中约15%肝硬化腹水患者存活仅为1年，44%患者存活不足5年。临床发现，肝硬化腹水的发生与患者脾气虚、脾阳虚所致的气不行水、水湿内生密切相关，治疗当从脾论治，在辨证的基础上，重视益脾气、健脾运、助脾阳，酌情注意脏腑的五行生化，根据疾病不同阶段的主要病机，病症合参，方可取得较好临床效果，现总结如下。
1 病因病机
当今学术界主流观点认为，肝硬化腹水的发生是因肝、脾、肾亏损，气滞、血瘀、痰饮郁结于腹中所致，属于本虚标实证候，治疗上主要以疏肝理气、活血化瘀、利水渗湿为主。如有学者认为，本病是由于湿热内侵、痰湿阻络，引起血行不畅而化为水，提倡用清湿热为基本治则[1]。另有学者认为，肝硬化腹水是因正气亏虚，邪气外感而引起气机不畅，血行不利，痰湿淤积化而为水，从而主张应从气、瘀、毒论治[2]。《杂病源流犀烛》曰：“鼓胀病根在脾，由脾阴受伤，胃虽纳谷，脾不运化，或由怒气伤肝，渐蚀其脾”。脾气虚、脾阳虚是肝硬化腹水的根本病机，脾气虚导致机体精微物质转输不利，清浊不分，脾阳虚致水饮不化，水液积聚于腹中，最终导致腹水发生。
2 分期论治
通过分析肝硬化腹水的病因病机，治疗上主要当以益脾气、健脾运、助脾阳为主，使精微得以输布，清气上升，浊阴下降，水湿得化，腹水得以消除。《医镜》曰：“臌胀起于脾虚气损，治之当以大补之剂培其本，少加顺气以通其滞”。肝病日久，气机郁滞，肝病传脾致脾虚，脾虚则运化失司，肝木不荣，则肝病愈重，则脾愈虚，而形成恶性循环。肝主疏泄，肝硬化患者，首要为其疏泄功能受损，气机不畅，横逆乘脾，脾运失司，湿聚为水；另气行不畅，则血行不利，血不利则为水，水湿内停，臌胀乃生。可见，治疗上肝硬化腹水，在疏肝的同时，须以健脾为重，使脾之运化复常，水谷得化，水湿得运，则水液得散而能充分濡养周身。若脾运化功能失司，水液不得化，无法输布全身而内停三焦、肝、脾、肾，则终致腹水形成。
2.1 疾病早期
肝病早期，肝气郁滞，脾运尚健，此时当根据《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之理论，在疏肝的同时配以健脾以防肝病传脾，重视脾运之调畅；若肝病日久，疏泄功能失司，横逆犯脾，脾失运化，水谷精微不能输布周身，水湿停聚不化，聚于中焦而发为水臌。本病早期症候以腹胀、纳差、胁下隐痛为主，随后逐渐出现乏力、面色黄，腹大胀满，食后加重，舌暗红，苔白腻，脉沉弦细，按中医理论乃肝脾同病，以脾为主，此时切勿囿于现代医学肝硬化腹水之病名，应以治脾为先，治当健脾益气利湿为主，使脾脏恢复升清降浊之能，精微得以输布。可见，肝硬化腹水早期应肝脾同治，疏肝行气同时培土制水，用药可选逍遥散加减疏肝健脾，或以六君子汤加减健脾渗湿配以疏肝之品，若水湿症候重者，可酌情加用苍术、厚朴燥湿水、除腹胀；若肝病日久，臌胀之病已成，症见腹胀满膨大、食少纳呆、乏力者，当以治脾为主，以健脾益气利湿为法，酌情配以疏肝养肝之品。
2.2 进展期
脾属中焦，是气机升降，水液输布的中枢，脾虚则气机升降失常，水液不能运化，水湿内停于腹而成腹水。治疗当以益脾气、健脾运为法，使脾之运化畅达，水湿消去。若病人素体阳胜，水湿内停，致使气机受阻，郁而化热，而出现水液浑浊之湿热蕴结证候，临床以腹大坚满，脘腹胀急，胁肋灼痛，身目黄染，烦热口渴，尿黄短赤，大便秘结，苔黄腻，当以健脾行气，清热燥湿利水为法，方选平胃散合茵陈蒿汤加减。若患者素体阳虚或湿从寒化、损伤脾阳，出现湿邪或寒湿困脾症，脾不能行其津液而导致湿浊内生，日久积聚则成水，症见腹部胀满，四肢不温，气短乏力，口淡不欲饮或伴面目浮肿，舌淡胖或齿痕，苔薄白或腻。当予健脾理气，温中祛湿为法，方选茵陈四苓散加减，注意益脾气，酌加黄芪，若患者出现畏寒神疲、面色青灰之等虚寒之象明显，可加肉桂、仙灵脾、附子等以温肾助阳，化气行水。
2.3 末期
肝硬化腹水本属标实本虚之症，臌胀日久必致正气亏虚，脉络瘀阻，血不循经，而现“血不利则为水”之候，其症可见腹大坚满，腹壁青筋暴露，常兼胁肋刺痛，或有积块，面色晦暗，舌质紫暗，脉沉细涩。此时患者正气亏虚之本，水液停留之标实均十分严重，治疗当标本兼治，在健脾扶正基础上，酌情化瘀利水，治疗过程中注意患者胃气之强弱，用药当仿建中之意，重用黄芪、山药、白术、茯苓之平补而偏温之品重建其中气，视疾病之缓急，适当加用泽兰、泽泻、猪苓、莪术、焦山楂、鳖甲等利水化瘀软坚之品；可根据病情之缓急，现代医学之补充白蛋白扶正、放腹水祛邪之法亦可适当用之以缓急。
2.4 病久及肾
肾为先天之本，脾乃后天之本，生化之源，脾阳需肾阳温煦，而肾精肾阳又需水谷之精微来滋养化生，脾虚日久，肾精肾阳无以化生，必致真阳亏虚；肾主水，司开阖，调控着人体二便之排泄，肾阳亏虚、气化无权，而致肾主水功能失司，导致水液排泄障碍出现小便点滴不下；此阶段病症可见腹胀大如鼓，腰膝酸软，形寒肢冷，下肢肿甚，大便溏泄，小便量少或点滴不下，舌淡胖，脉沉细无力；治疗上应予兼补后天之脾胃与先天之肾阳，以散精四末与化气行水，组方可选实脾饮合金匮肾气汤加减，脾肾双补，健脾利湿、化气行水。
3 病案举例
患者1：王某，男，63岁，主因“腹胀、乏力、纳差2年余，加重1周”入院。患者既往乙型肝炎病史多年，未正规诊治；约两年前出现上腹部胀满，伴乏力、纳差，伴有胁肋部隐痛，约1周前自觉上诉症状加重，伴身黄、尿黄，小便不利，腹胀如鼓，大便偏稀；查体可见患者目睛黄然，周身肤色暗黄无光泽，舌暗红、苔白腻，脉沉缓。B超提示腹腔大量腹水，肝功能提示总胆红素为205.7μmol/L，直接胆红素135.6μmol/L,ALT58mmol/L,AST 105mmol/L，白蛋白25.6g/L，乙肝病毒DNA3.6×106Copies/mL。西医诊断：肝硬化失代偿期、腹水，当地医院予西医常规治疗后症状改善不明显。此乃中医臌胀病脾虚湿困证，患者脾气亏虚，无力运化水湿，当以大剂黄芪合陈五苓散加减，药用黄芪80g，茵陈、茯苓、白茅根各30g，泽泻、陈皮、白术各20g，猪苓、炒莱菔子、炒鸡内金、柴胡各15g，莪术、焦山楂、白芍各9g，同时嘱患者加用西药恩替卡韦规律抗病毒治疗，服药7剂后，患者自诉腹胀、纳差较前明显缓解，小便量较前明显增多。予加防风6g，连服21剂后，自诉各项症状均消失。复查彩超提示，仅下腹部可见少量积液；复查肝功能提示总胆红素为65.7μmol/L，直接胆红素30.6μmol/L,ALT 32mmol/L,AST 51mmol/L，白蛋白33.4g/L，嘱患者以上方去猪苓、泽泻，黄芪改为60g，防风改为12g制为丸药长期口服以善后。
此案以腹胀、纳差乏力为主症，伴有身目黄然，此慢性肝病常见之症，属湿邪困脾证。该患者患乙型病毒性肝炎多年，肝病日久必传脾，久病致脾胃虚弱，运化失司，肝木无源以荣，更加重肝病的发展，形成恶性循环，日久阳气亏虚，聚湿为水而成本病。组方选大剂黄芪大补肝脾之气，配以茵陈五苓散利湿退黄，药用茵陈利湿退黄，柴胡、陈皮疏肝健脾，调达气机，白术、茯苓健脾利湿，白茅根、泽泻利腹中已成之水湿，鸡内金健脾开胃，白芍、猪苓养阴利水，莱菔子行气消胀，莪术、焦山楂化瘀消积。二诊加防风，疏风胜湿，合白术、黄芪有玉屏风之意，以固护卫气而方外邪乘虚而入，终以益气健脾利湿化瘀之品长期口服预防疾病反复。
患者2：武某，女，71岁，“间断腹胀4年，加重半年”到我院就诊。外院曾诊断为“原发性胆汁性肝硬化失代偿期”。患者入院前半年无明显诱因出现腹胀，餐后加重，开始未予重视，后多次就诊当地医院诊断肝硬化失代偿期，予对症治疗症状可缓解，半年前腹胀加重，口服原药物缓解不明显，症状逐渐加重，伴纳差、乏力，无发热恶寒，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，当地医院就诊诊断为“肝硬化失代偿期、腹水”，与“还原型谷胱甘肽针剂、泮托拉唑针剂、速尿片、螺内酯片”等保肝、利尿、护胃治疗，效果不明显。来我院入院查体：肝病面容，精神萎靡，周身皮肤、巩膜轻度黄染，心肺听诊阴性，腹部隆起，全腹散在有压痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，下肢无浮肿，舌质黯，苔薄黄腻，脉弦细数，舌下静脉曲张瘀黑。腹部B超提示，肝硬化伴胆囊壁水肿，脾大，腹水，门静脉高压；血常规：WBC3.04×109,RBC 3.87×1012/L,HB 108g/L,PLT 84×109/L,N%74.1%；血凝功能：凝血酶原时间16.7s，凝血酶原时间比值1.336,D-二聚体4.50mg/L。血生化：总胆红素为45.7μmol/L，直接胆红素28.7μmol/L,ALT 32mmol/L,AST 67mmol/L，白蛋白31.2g/L，胆碱酯酶2754U/L，总胆汁酸24.0μmol/L，肌酸激酶同工酶26U/L；自免肝5项：抗线粒体抗体M2阳性；西医诊断：原发性胆汁性肝硬化失代偿期。中医诊断：臌胀病湿热蕴脾、血瘀水停证。西药给予常规保肝、护胃、利尿等治疗。中医健脾利湿、清热化瘀利水之法治疗，方选四君子汤去人参加黄芪合茵陈蒿汤加减，用药为：黄芪30g，白术、茯苓、厚朴、茵陈、陈皮、白芍各20g，虎杖、白花蛇舌草、瞿麦、丹参、莪术各15g，制大黄10g，栀子9g，水煎服，每日1剂。患者服中药治疗5天后腹胀减轻，食欲增加，小便量约每日1500mL，予上方加用鳖甲12g，改制大黄为9g，继续治疗10天后，症状体征基本消失出院，嘱患者院外继续该方减半口服。半年后随诊，无明显不适主诉，复查彩超未见腹腔积液。
该病例辨证为湿热蕴脾、血瘀水停证，属肝硬化腹水末期，采用四君子汤去参草加黄芪合茵陈蒿汤加减，以黄芪、白术、茯苓益气健脾利湿，配合清热解毒化瘀凉血之品而取效。临床发现肝硬化腹水均伴有脾胃虚弱症候，临症之时，多合用四君子汤去参草加黄芪以益气健脾，去参草以其甘能助湿也，多能获得良效。肝硬化腹水为慢性病，本虚标实，西医认为肝硬化乃不可治愈性疾病。临床体会该病需要长期服药，方可标本兼治，取得较好的远期疗效，然其治则总不外健脾、益气、行气、化瘀、温阳、利水之法。
总之，对于肝硬化腹水的治疗，需要当以治脾为中心，配合据疾病之寒热辨证施治，合理选方用药，随症加减，方能获得满意效果。
参考文献
[1]夏莉，祝峻峰.肝硬化腹水的中医药诊治进展[J].重庆医学，2013,42(32):3961-3963+3969.
[2]徐庆武，管家畅，孟宗德，等.中医治疗肝硬化腹水研究进展[J].河北中医，2015,37(11):1752-1754.