摘 要：水肿具体是指身体内积液过多，皮肤或皮下液体潴留造成的病症，通常表现为头部、面部、眼部、四肢等器官浮肿现象。水肿为阳水水肿与阴水水肿，也可区分为全身性水肿与局部性水肿。全身性水肿包括心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、内分泌性水肿及妊娠性水肿，常见疾病如心衰竭、肾炎、肾病综合征、肝硬化、肝癌、经前期水肿、妊娠高血压综合征等。局部性水肿包括过敏性水肿、阻塞性水肿与创伤性水肿，局部水肿通常由肢体静脉血栓、丝虫病、复发性丹毒、毒蛇咬伤等病情造成。
关键词：中医 水肿 治疗方法 探索
Cognition and Treatment of Edema in Traditional Chinese Medicine
YOU Honglong JIA Qinghai JIA Qingliang
Jinan Lixia Sanyitang TCM Clinic; Nepal Chinese Hospital;
Abstract：Edema is a condition in which the body accumulates too much fluid, resulting in fluid retention in the skin or under the skin. It usually manifests as edema of the head, face, eyes, limbs and other organs. Edema is divided into Yang water edema and Yin water edema, also can distinguish for systemic edema and local edema. Systemic edema includes cardiogenic, nephrogenic, hepatogenic, malnutrition, endocrine edema and pregnancy edema, common diseases such as heart failure, nephritis, nephrotic syndrome, liver cirrhosis, liver cancer, premenstrual edema, pregnancy Hypertension syndrome and so on. Local edema includes allergic edema, obstructive edema and traumatic edema. Local edema is usually caused by limb venous thrombosis, filariasis, recurrent erysipelas, and snake bites.
Keyword：traditional Chinese medicine; edema; therapeutic method; discussion;
我国古代中医经过长期的探索实践，对水肿病症有了愈发深刻的认知，并研制出一系列独特有效的治疗方法。
1 水肿病症
中医认为，水肿是因外邪，如风﹑寒﹑暑﹑湿﹑火及疫疠之气等致病因素侵入体内，再加之饮食紊乱，劳累疲乏等原因造成，导致肺气不利，脾脏失常，膀胱气化失司，三焦不通，体内潴留积液过多的一类病症，临床表现为面部、眼部、四肢、乃至全身器官浮肿。
《灵枢·水胀》记载了对水肿症状的详尽描述：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”。《素问·水热穴沦篇》认为：“上下溢于皮肤，故为胕肿，胕肿者，聚水而生病也”。
中医认为，水肿病多由肺、脾、肾三脏功能失常，三焦水道不通，而引起水液代谢障碍。《内经》中提到：“其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也……”。水肿病的根本原因是五脏阳气的虚衰，而引起了全身气化功能障碍。
“阳气者，若天与日”,万物生长靠太阳，人体生理功能的正常运行依赖于一身之阳气。现代人的生活方式，对身体阳气有很大伤害。如空调的过度使用、不分季节吃冷饮水果、清热解毒药及抗生素的滥用等等，对脾阳造成了损伤；无节制的房劳、过大的精神压力和过多的欲望直接损耗了肾阳。阳衰而阴盛，从而水湿阴邪停聚，或泛溢肌肤。日久，气滞血瘀，水肿顽固难愈。
《内经》倡导治疗水肿的原则是“平治于权衡”。《内经》中反复提到“权衡”一词。“权衡”即阴阳，调整阴阳，使之和谐，这也是中医养生治病的总法则。具体到治疗水肿病，一方面要恢复损伤阳气，可通过增加衣物、适宜的运动、针刺等方法来达到目的。阳气一复，瘀血自除。另一方面，对于已形成的积水，可以通过“开鬼门，洁净府”,即用发汗和利小便的方法解决。“去菀陈莝”,这样患者五脏的阳气就能得到输布，水液正常运行。如此便可达到“精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”之目的[1]。
2 病因病机
中医认为，水肿可以分为阳水水肿与阴水水肿。阳水包括风水泛滥、水湿浸渍、湿热雍盛、湿毒浸淫，临床症候可表现为：眼部浮肿、四肢酸痛、排尿不畅、严重者导致全身水肿、胸口憋闷、疲乏无力等阴水则分为脾阳虚衰与肾阳衰弱。而导致人体造成上述水肿等并发症状的原因，《内经》则给出了这样的解释：风寒湿邪，内犯于肺、脾①1、肾、三焦等脏腑，致使脏腑功能紊乱，水湿停滞而成。《素问·水热穴沦篇》指出：“勇而劳甚，则肾汗出，逢于风，内不得人于脏腑，外不得越于皮肤，客于穴府，行于皮里，传为跗肿”。“故其本在肾，其末在肺”。“诸湿肿满，皆属于脾”。“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。《素问·阴阳别论篇》则称：“三阴结，谓之水”。
可见《内经》已认识到，水肿病的发病与肺、脾、肾有关。其病多由肺、脾、肾三脏功能失常，三焦水道不通，而引起水液代谢障碍。《内经》中提到：“其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也……”。水肿病的根本原因是五脏阳气的虚衰，而引起全身气化功能障碍[2]。
人体水分的良性运作，与气息息相关，脾气、肺气、肾气等脏腑器官维持在健康状态，则有助于人体的气化畅行，小便通利，以此促进其水液代谢。相反，如果人体受到外邪入侵、脾弱虚寒、饮食紊乱、劳累过度等情形影响，则会导致气血失调、脾脏器官失常，三焦不通，体内潴留积液过多，引发局部或全身性水肿。
2.1 外因
古代中医认为“面肿为风。”风为六淫之首，风邪入侵可导致人体受寒，侵袭肺脏器官，导致风水相搏产生水肿。《素问·六元正纪大论篇》指出：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿”。《素问·至真要大论篇》亦提出：“诸湿肿满，皆属于脾”。也就是表明，湿气入体，内寒积聚，导致脾弱虚寒，丧失升清降浊功能，水液代谢功能障碍，继发为面部或身上水肿。
2.2 内因
根据长期研究表明，水肿内因与饮食紊乱、劳累疲乏以及个人体质差异密切关联。《素问·水热穴论篇》认为：“勇而劳甚，则肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于穴府，行于皮里，传为胕肿”;“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。水肿常因进食肥肉、营养不良、先天体质虚弱、纵欲疲劳等原因造成，导致湿热蕴结脾胃，脾胃受损，脾运不健，肾气亏虚，膀胱气化失司等病症，进而引发局部或全身性水肿。
3 治则治法
水肿病症常因三焦脏腑器官受损导致，《内经》有关水肿的病因病机多有阐释，但水肿又分为阳水水肿与阴水水肿，因此多以调和阴阳，温阳、补阳为主要治疗方法。因此，调节三焦脏腑器官，恢复正常的水液代谢是治疗水肿最为有效的方法之一[3]。《素问·汤液醪醴论篇》首次阐明了水肿的病因病机、症状及治则治法：“帝曰：其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也，津液充郭，其魄独居，孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内而形施于外，治之奈何?岐伯曰：平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服；五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”。有关文中提到的多种水肿治疗方法，仍然被很多中医运用于当前的临床治疗中，具体操作在下文中进行阐述。
3.1 水肿的病因病机
文中指出水肿的病因非外感所得，乃内伤使五脏阳气被阻遏所致，即“五脏阳以竭”。五脏阳气阻竭，不能温化阴津，津液无气以化，“孤精于内，气耗于外”,水邪充斥形体肌肤。如王冰注曰：“不从毫毛，言生于内也，阴气内盛，阳气竭绝，不得入于腹中，故言五脏阳以竭也” 。
3.2 水肿的症状
文中指出由“五脏阳以竭”所致的水肿表现比较严重，四肢形体胸腹皆水肿，甚至连衣服都难以穿上，严重时还导致水邪上犯于肺的喘咳。
3.3 水肿的治则治法
“开鬼门，是启玄府之气也。……洁净府，谓膀胱水去也”。《内经》的这段描述，开启了中医通过发汗利尿方式医治水肿的辨证治疗道路，与之见解相同的如马莳《素问注证发微篇》:“开鬼门，发汗也；洁净府，利水也” 。吴昆《素问吴注篇》:“腠理谓之鬼门，膀胱谓之净府。开鬼门，发汗也；洁净府，渗利小便也”。“开鬼门、洁净府”也为后世医家广泛纳用[4]。
《内经》论述了水肿的治则治法，提出水肿病总的治则是“平治于权衡”“去菀陈莝”,即平调阴阳，祛除水邪，体现了扶正祛邪的治疗原则。
3.4 中医关于水肿的主要治法
一为“开鬼门，洁净府”,即是采用发汗、利尿的方法，祛除体内寒邪，以此治疗水肿。根据此类方法可推，凡中下焦闭塞不通、不畅者，都可以通过此类方法加以治疗，以此恢复气化及水液代谢。
二为“去菀陈莝”,“菀”,同郁，积也。“陈”,久也。“莝”,腐也。“去菀陈莝”为中医活血、通利之法，高士宗解为“谓津液充廓，则去其积久之腐秽”,即通过药物，通利大小便的治疗方式，去除久积滞于体内的病邪。“去菀陈莝”含义可分为两方面，一是为排除体内囤积过度的水分，二是去除人体陈旧沉积血液，《灵枢·小针解》认为“宛陈则除之者，去血脉也”,即针刺放血的方法。总体治疗原则以温阳调气行水为主[5]。
三为“缪刺其处”,即用针刺之法使经络疏通以祛除水邪。
四为“微动四极”,王冰注曰：“微动四肢，令阳气渐以宣行”。即轻微活动四肢，以疏通气血，振奋阳气。
五为“温衣”,张志聪注曰：“温衣，以暖肺气；缪刺，以调血气。”即添衣保暖，以保护阳气，有利于消散水饮之邪。这四种方法也体现了扶正祛邪的思想，综合并用，使水邪得以消散。
4 拓展应用
明代时期，宫廷御医通过临床治疗得出结论，可以“开鬼门，洁净府”为研究角度，对水肿治疗方法进行拓展应用，不再局限于通过发汗利尿方式加以治疗水肿，而是通过中医的辨证治疗，规划出更多的水肿治疗方法。
“鬼门”可以理解为“毛孔”,然而肺合皮毛，且属上焦，因此，“开鬼门”不单单指发汗，而是开宣肺气，通调上焦气化；“净府”可以理解为“膀胱”,中焦、下焦器官可以指代为“府”,因此，“洁净府”也是通利中下焦脏腑功能。中医认为：“六腑以通为用，满而不能实”。中焦、下焦器官的正常运行，依赖于上焦气化开通。肺是水上之源，因此，只有肺气升清降浊功能正常，才能促进水液的正常代谢，故“上焦得通，津液得下，胃气因和”,才能“精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”。“五阳已布”正是由于“开鬼门”而治。因此，“开鬼门，洁净府”既可以理解为采用发汗、利尿的方法，祛除体内寒邪。同时，凡中下焦闭塞不通、不畅者，都可以通过此类方法加以治疗，以此恢复气化及水液代谢。
中医治疗水肿的理论与方法，特别是《内经》“开鬼门，洁净府”的水肿治疗方法对后世影响深远。张仲景《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中的“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”就是在《内经》的影响下所提出的，发汗、利尿的中医辨证治疗方法，直至今日依旧被很多中医世家所沿用。根据中医临床诊断可知，水肿的治疗原则应该根据阴水、阳水的不同情况进行相应治疗，阳水可通过发汗、利尿、宜肺健脾等方式，以祛邪为主；阴水则主要通过温阳益气、健脾益肾、酌情化瘀，以扶正助气化为目标。虚实并见者，则攻补兼施。《医宗金鉴》认为“治水之病，当知表里上下分消之法，腰以上肿者，水在外，当发其汗乃愈，越婢、青龙汤证也；腰以下肿者，水在下，当利小便乃愈，五苓猪苓等汤证也” 。这也是《内经》理论的拓展运用。
5 临床辨证治疗
中医治疗水肿，古代多用泻法，南宋医家创立扶脾之剂，以至明、清诸家多主张以调补为法。这是因为，一方面随着临床实践经验的积累，对水肿病机的认识进一步深化；另一方面治疗法门日广，宋以后出现了大量新方剂。验之临床，水肿属虚者固然不少，属实者亦复有之，而虚实相杂者尤为常见，故临证尤当因证施治，不可株守一格。如《证治汇补》所说：“治水之法，行其所无事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥、宜温，六者之中，变化莫拘”。水肿患者应忌食盐、碱及油脂、肉类、海腥等物，禁烟酒辛辣刺激品。
5.1 发汗法
如《肘后方》所谓：“若止皮肤水，腹内未有者，服诸发汗药，得汗便愈”。大凡水肿在肌表，或感外邪而面目浮肿，以腰以上为主，或全身水肿而有发热、恶寒、头痛、脉浮等表证，均宜宣肺发汗以消肿。偏于风寒，方用麻黄汤加白术、茯苓皮；偏于风热，用越婢汤或竹叶石膏汤加木贼草、桑白皮、生姜皮。如属疮毒内归而肿，兼见表闭无汗恶风寒，方用消风败毒散；发热有汗，方用银翘散加木贼草、蝉衣、紫花地丁。
5.2 渗利法
如朱丹溪所谓：“内湿宜淡渗”。此法可以渗湿下行，通利水道，以利尿消肿，对于一般水肿无表证，小便涩少；或以腰以下肿甚，小水不利者，用之最为合宜。常用五苓合五皮饮加减；若肿势较甚，可用导水茯苓汤。
5.3 攻逐法
如张景岳所谓：“古法治肿，大都不用补剂，而多用祛水之药，微则分利，甚则推逐。”本法适用于高度水肿，二便不利，体质壮实之候。或虽兼有本虚，而腹水异常严重，上迫胸胁，以致呼吸困难，食饮难下，病势危急，不攻则不能缓其势者。前者可用舟车丸或溶川散；后者可用《千金》商陆肉汤，或参术汤送服大戟散。水气上逆而见喘满者，可用十枣丸。
5.4 实脾法
如《医林绳墨》所谓：“设或水肿者，脾虚不能健运，水溢于皮肤，宜用实脾利水之剂。”本法适用于全身水肿，伴见口干而黏腻，脘闷腹胀，腹鸣便溏之候。水湿困脾者用实脾饮或导滞通经汤加味；脾虚湿盛者用参苓白术散加泽泻、车前子、木香、陈葫芦。
5.5 温肾法
如张景岳所谓：“阴中无阳则气不能化，所以水道不通，溢而为肿…是以水积于下，则气壅于上，但宜温补命门，使气复元”。此法为阴水治本之法。如面色皖白，手足欠温，纳呆便溏，腰酸膝软，脉沉而弱者，用桂附八味丸或复元丹加减；若见心悸、气喘、自汗、肢凉，舌质淡白，脉沉微者，用真武汤加味。
5.6 通络法
如《直指方》所载：“经脉不行，血化为水，则曰血分，宜桂苓汤”。叶天士则言：“气分不效，宜治血络”。本法多用于大腹水肿，皮肤出现赤缕，或有其他瘀血见证者，亦可用于一般水肿，经过常法治疗无效，症情每多反复，而有气血瘀滞的征候。常用方剂如褚澄当归散、桃红四物汤、琥珀人参丸等。
6 结语
综上所述，水肿病症的成因复杂，病情延伸速度快，病人通常会出现身体多项器官水肿的临床表现，因此应对其进行及时的临床诊断。由于人体体质不同，患病原因也存在差异，水肿分为阴水水肿与阳水水肿，且两种属性会相互交汇、转换。因此，中医应根据不同病因不同器官的致病特征制定对症的诊疗方法，以此提高其临床辨证水平与实际治疗效果。
参考文献
[1] 黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1963.
[2] 灵枢经[M].北京：人民卫生出版社，1964.
[3] 金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2007.
[4] 叶太生.《金医要略》水气病气、血、水三分辩证探析[J].国医论坛，2004,19(5):2-3.
[5] 杨海燕，董静秋.试谈水肿病对肺脾肾的论治[J].哈尔滨医药，2003,23(5):39-40.
注释
1①新中医教科书将“脾”称为“脾胰”,中焦，与胃相表里，运化水谷精微，升清，统摄血液。