摘 要：心、肺是人体重要的两个器官，中医学理论中二者关联密切；临床上将心肺同治广泛应用于冠心病、慢性心力衰竭、肺源性心脏病、病毒性心肌炎和一些心理疾病等的治疗。现在中医心肺相关理论基础上论述临床实践中心肺同治的应用及疗效，以期为治疗心脏及肺脏相关疾病提供新的思路。
关键词：心肺相关 心肺同治 临床应用 机制
中医心肺相关理论是中医学脏腑辨证体系的重要组成部分，可追溯到《黄帝内经》《难经》,邓铁涛教授创立的五脏相关理论，使心肺相关理论得到补充和发展。心肺两脏关系具体体现在中医学脏腑联系观、功能系统观方面，包括解剖生理、病理机制、疾病防治等之间的联系。
1 中医学心肺相关理论探讨
1.1 心肺解剖、经络相关
《难经》记载心肺解剖：“心肺独居膈之上。”表明心肺共同位于人体膈之上。《素问·痿论》记载：“肺者……心之盖也。”揭示了心肺解剖位置毗邻，与现代解剖认识一致。《黄帝内经·灵枢·经脉篇》记载：“肺手太阴之脉，起于中焦……上膈属肺，从肺系横出腋下……行少阴心主之前”“心手少阴经之脉，起于心中，出属心系……复从心系上肺，下出腋下，循臑内后廉，行手太阴心主之后。”表明心肺经络相互关联，认为经络是心肺生理病理信息相关的传达通路[1]。
1.2 心肺生理特性与功能相关
《内经》五脏划分阴阳：“脏为阴，腑为阳”,肺为“阳中之少阴”,心为“阳中之太阳”,二者均属阳。肺主气，司呼吸，肺朝百脉，为相傅之官，乃“治节出焉”;心主血脉，为君主之官，“神明出焉” ,故心肺之间相辅相成，互相维持生理的平衡。杨士瀛《仁斋直指方论·血荣气卫论》记载：“夫人所以根本此性命者，气与血也”[2]。《难经·三十二难》记载：“心者血，肺者气，血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫，通行经络，营周于外，故令心肺在膈上也。”上述论述表明，气血是构成人体生命重要的物质基础，由此可见心肺两脏功能上密切相关。《灵枢·邪客》记载：“宗气积于胸中……以贯心脉，而行呼吸焉”,心肺功能依赖于宗气的调节，宗气积聚胸中，贯心脉，行呼吸，共同构成心肺的基本功能[3]。一方面心肺对血液的生成和运行具有重要的作用，血液由营气和津液组成，通过肺宣发和肺朝百脉的作用，方化生血；另一方面，心主血脉，血液运行必须依赖心气的推动作用[4]。故认为，血液的生成有赖于心肺协同作用，气的生成和运行离不开心肺，所谓气血相关、营卫相关。
1.3 心肺病理相关
心肺病理相关在《灵枢·本脏》中记载：“肺大多饮，善病胸痹喉痹逆气”[5]。一方面，表现为心病及肺，心气不足，久之耗伤心阳，致血行不畅，影响肺司呼吸之功能，临床可见胸闷、气短、咳喘等症；另一方面肺病及心，除肺主气功能影响心主血脉功能外，刘桂廷认为，肺虚通调水道功能失常，致痰湿、水饮之邪形成，进一步影响心血运行[6]。《素问·经脉别论》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四 ,五经并行。”由此可见，病变方面，心肺互相影响，常以心气虚、肺气亏损为病理基础。
2 中医心肺相关理论临床应用探讨
心肺相关理论作为脏腑理论的重要组成部分，具有丰富的临床应用实例，心肺相关即气血相关，“气为血之帅，血为气之母”,主要涉及现代医学之循环系统、呼吸系统等，导致冠心病、慢性心力衰竭、肺源性心脏病、病毒性心肌炎及抑郁症等一系列疾病。
2.1 心肺相关之冠心病的临床应用
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，指由于冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄或阻塞心肌缺血、缺氧引起的心脏病[7]。冠心病属中医学“胸痹”“心痛”范畴。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》记载：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”论述了胸痹心痛的病因病机，概括为“阳微阴弦”,即上焦阳虚、阴乘阳位所致。
杨惠华[8]研究指出，冠心病后期影响机体水液代谢，心气虚进一步致心阳虚、气化不足、脾失健运、肾乏气化、肺失通调，出现机体运化、排泄障碍，饮邪内停则胸胁、胸闷，上凌心肺则心悸、气喘，皆是心病影响肺脏，本虚标实的病理变化。张元贵[9]认为，冠心病病位在心肺两脏，心肺气虚为本，发生的重要原因为正虚，寒邪内侵，心脉痹阻而发病，由于肺在人体位置最高，其主“皮毛”,故与人体正气密切相关，治疗冠心病同时，增强肺卫之气，也不失为良法。
王建伟等[10]总结中医从肺论治冠心病心绞痛为四法，分别是：温肺化痰法、补益宗气法、肃肺化痰法、理肺活血法；对应方药分别为瓜蒌薤白半夏汤加减、玉屏风散加味、苏子降气汤和血府逐瘀汤加减等。
刘桂廷教授从肺论治冠心病应用温肺益气法治疗年老体衰、气虚症状明显者，特别是合并高脂血症、高龄、支气管炎等因素时，常在基本方瓜蒌丹参饮上加入桔梗、橘红、半夏等清肺化痰类中药[6]。认为此类病人常气虚，易内生痰湿，因体质寒热等差异，痰湿从寒或化热，此时加入二陈汤基础方，理和中化痰，桔梗除具有祛痰、宣肺功效，同时起到引经入之效，故瓜蒌丹参饮加味疗效显著。
总之，冠心病病机较复杂，辨证分型和相应治疗不同，但多数医家认为本病病机本虚标实，本虚指气、血、阴、阳的亏虚，包括心之阴虚，标实为寒凝、气滞、瘀血、痰浊为主。
2.2 心肺相关之慢性心力衰竭的临床应用
慢性心力衰竭又称为慢性心功能不全，是多种病因如冠心病、高血压、瓣膜病等其他基础病或先天性心脏病所致心脏疾病的终末阶段，是心脏结构或功能损伤心室充盈和(或)摄血能力而造成组织淤血和(或)缺血的一种复杂临床综合征[6]。右心心力衰竭主要以体循环淤血和末梢水肿表现为主，中医内科学病位主要在心、肺，涉及肝、脾，久延及肾；病机为阳虚水盛，水液泛滥，凌心射肺；症见心悸、气短、喘促，不得卧，全身浮肿，下肢为著，按之凹陷，更甚者，伴有腹水，面色晦暗，精神萎靡，唇甲青紫，脉沉细、结代[11]。
邓筠[12]对300例慢性心力衰竭病人的临床证侯聚类分析结果显示，其中居前3位的临床证候均与心肺相关，分别如下：第一类证型为气血两虚、痰饮内阻，病位以心、脾为主，与肺、肾相关；第二类证型为心肺气虚、痰瘀互结证，病位以心、肺为主；第三类为肺脾亏虚、痰瘀互结证，主要病变脏腑以心、肺，与肝相关，并指出心力衰竭病人涉及病变脏腑中，肺所占比例仅次于心，高达88%。
胡元会教授主张慢性心力衰竭是心肺同病，互为影响，故当心肺同治。吴华芹等[13]总结胡元会教授从肺论治慢性心力衰竭的经验提出调肺九法及常用药串在临床中的具体应用，其中九法具体如下：一为宣肺平喘法，习用药串为麻黄、杏仁、石膏；二为清肺化痰法，习用药串为黄芩、瓜蒌、芦根；三为降气化痰法，习用药串为苏子、紫苑、白前；四为泻肺逐水法，习用药串为桑白皮、葶苈子、大枣；五为温肺化饮法，习用药串为干姜、细辛、五味子；六为宣肺通腑法，习用药串为大黄、杏仁、瓜蒌皮；七为养阴润肺法，习用药串为沙参、麦冬、玉竹；八为补肺活血法，习用药串为丹参、地龙、生黄芪；九为补肺固表法，习用药串为生黄芪、白术、防风。可见，心病从肺治，根据辨证，利用中药性味和归经，酌情选用宣肺、清肺、泻肺、温肺、补肺、通腑等治法，使得心肺同治，效如稃鼓。
2.3 心肺相关之慢性肺源性心脏病的临床应用
肺源性心脏病是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，导致肺动脉高压，继而右心室结构和(或)功能改变的疾病，根据发病急缓和病程长短分为急性肺源性心脏病和慢性肺源性心脏病[6]。慢性阻塞性肺疾病是一种具有持续气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或颗粒的异常炎症反应有关，病情严重最终发展为呼吸衰竭和肺源性心脏病[6]。
刘玉金等[14]研究显示，慢性阻塞性肺疾病与冠心病常相互影响，指出：生理方面，心肺相关的功能基础是宗气，核心是营卫相关；病理方面，宗气亏虚是慢性阻塞性肺疾病和冠心病的发病基础，营卫交会生化紊乱是二者的核心机制；痰瘀毒互结，进一步损伤精气是进展的关键因素。刘玉金[15]根据心肺相关理论及脉络学说的核心“营卫理论”,分析心肺血清特异性标志物和炎性因子分布特征及相关性等，结果显示中药橘红片加通心络胶囊心肺同治可改善稳定性慢性阻塞性肺疾病合并稳定型心绞痛病人的临床症状，抑制慢性持续性炎症对心肺的损伤。
因此认为，慢性肺源性心脏病主要耗损人体宗气，进一步损伤心气及血脉，致肺心同病。心肺除气血、营卫病理关联外，存在病理因素如痰、瘀、毒等关联，推测二者之间有共同的病理相关基础。
2.4 心肺相关之病毒性心肌炎的临床应用
病毒性心肌炎是由病毒感染所致局限性或弥散性心肌炎性病变，病人常在发病3周前出现上呼吸道感染、腹泻等病毒感染症状。心内膜心肌活检是心肌炎诊断的“金标准”[6]。病毒性心肌炎病人除具有典型的心律失常等心脏症状外，同时兼有气短、咳嗽，咽干、咽痛等肺系疾病的相关表现，可归属于中医温病学范畴，所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”,温热邪毒袭肺，内馅心包或人体正气亏虚之时，外感温热邪毒，导致外邪传于心包而致病。
郑杨[16]对616例病毒性心肌炎病人进行临床观察显示，病毒性心肌炎虽然病位在心，但兼有肺系症状病人254例，占41.2%;同时将病毒性心肌炎按照中医辨证分型，得出254例病毒性心肌炎病人中，心肺气虚证所占比例最高，其次为心肺气阴两伤证、大气下陷证、心肺气虚血瘀证等。故主张病毒性心肌炎治疗当心肺同治或以治肺为主。
祝志岳等[17]研究显示，病毒性心肌炎早期外邪侵肺，起于太阴，从肺论治，具有指导意义，并指出葛根芩连汤可增强心肌供血、降低心肌酶、减慢心率，可较好地应用于病毒性心肌炎的治疗中。
葛根芩连汤出自张仲景《伤寒论》,由葛根、炙甘草、黄芩、黄连组成，主治外有表邪未解，热邪入里之证，症见身热、下利臭秽，肛门灼热，胸脘烦热，口干作渴，汗出面喘，脉数等。杨连柱[18]教授应用此方加味治疗病毒性心肌炎，证属湿热蕴郁，深入血分，气机阻滞者，以葛根芩连汤加凉血活血药(丹参、紫草等)清热化湿、凉血化瘀、疏调气机。
2.5 心肺相关之抑郁症的临床应用
抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是一类重要的精神心理疾病，具有高患病率、高致残性和高疾病负担等特点[19]。抑郁症属于中医“郁症”范畴，包括百合病、妇人脏躁病。《素问·至真要大论》记载：“诸气贲郁，皆属于肺”,说明肺气郁滞为重要病机。《素问·阴阳应象大论》记载：“在脏为肺……在志为忧”,抑郁症是生理情况下正常的对应状态；病理状态时，《灵枢·本神》记载：“愁忧者，气闭塞而不行”,可见肺与抑郁症的病因病机密切相关。赵波等[20]研究显示，抑郁症与冠状动脉微血管疾病之间存在相关性，认为有效、合理地治疗抑郁可改善冠状动脉微血管疾病病人病情，进而改善生活质量及预后。袁圣龙等[21]研究显示，从心肺论治抑郁症，如心肺阴虚内热所致百合病，主要临床表现为口苦、小便赤、脉微数，方选百合地黄汤，润养心肺、清热安神。
因此认为，郁症病位在心、肝，可涉及肺。心主神明，其在志为喜；肝主疏泄，喜条达，恶抑郁；肝升肺降，调节人体气机升降运动。疏肝解郁、怡情易性是中医治疗抑郁症的主要治法，临床需顾及肝肺气机是否失调，若肝气郁结、气郁化火，循经上行，灼伤肺津，影响肺之宣肃，木火刑金，形成“肝火犯肺”之证，出现咳嗽咽干，咳引胁痛，甚者咳血。
2.6 心肺论治其他疾病
慢性鼻炎属于中医学“鼻塞”“鼻窒”等范畴。《素问五脏别论》记载：“心肺有病而鼻为之不利也。”徐杨等[22]主张从心肺论治鼻炎，常选用补气温阳药(黄芪、党参等)及辛散宣发药(升麻、细辛、紫苏、白芷等)为主，兼用活血补血药(川芎、当归等),共奏补气益肺、补血养心之功。
月经病是指月经周期、经期、经量异常或伴经色、经质异常；月经的非生理性停闭；多次伴随月经周期，或于绝经前后出现的有关症状为特征的一类疾病[23]。《灵枢》记载：“胞脉属心络于胞中，气上迫肺，心气不得下通。”明确指出月经不调与气机失调相关，涉及心肺两脏。冯玲洁等[24]研究显示，月经的产生肾起主导作用，与肝脾密切相关，与心肺关系不可小觑，因此主张从心论治、从肺论治月经病，心血亏虚常用甘麦大枣汤加减，以养血安神；肺阴亏虚常用生脉地黄汤、复脉汤类，以滋阴养肺、补水填精。
3 心肺相关机制的实验研究探讨
相关研究表明，稳定期慢性阻塞性肺疾病合并稳定型心绞痛病人心肺损伤严重[25],慢性阻塞性肺疾病急性加重期，合并冠心病病人血清N末端脑钠肽前体和肌钙蛋白I水平较稳定期升高，提示肺部炎症加重，可能与冠心病发病相关，为心肺相关提供了血清学证据支持[26]。其中，表面活性蛋白D(SP-D)和克拉拉细胞蛋白16(CC16)主要是由肺脏分泌的两种蛋白质，具有调节免疫和炎症的作用，血浆SP-D升高与慢性阻塞性肺疾病病人呼吸困难增加、运动功能下降和心血管病死率增加呈正相关，且与冠心病病人预后密切相关[27]。
谭慧锋等[28]探讨γ-谷氨酰转肽酶水平与慢性肺源性心脏病及心肺功能之间的关系提出，慢性肺源性心脏病病人血清γ-谷氨酰转肽酶水平与心肺相关指标、病情变化有一定的相关性；结果显示γ-谷氨酰转肽酶水平越高，第一秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)逐渐降低，心功能分级越高。因此，γ-谷氨酰转肽酶可作为临床心肺相关的依据和评估慢性肺源性心脏病的发展和严重程度的指标。
王芳[29]基于中医“心脾、肺脾相关”理论，以“心痹、肺痹”为切入点，分析、总结干燥综合征心肺功能损伤的中医学病机，从临床角度观察干燥综合征病人心肺功能变化，指出干燥综合征病人心肺功能与CD19+、CD24+、B/T淋巴细胞弱化因子的表达、氧化应激关系密切；结果显示：新风胶囊通过上调外周血B/T淋巴细胞弱化因子表达及超氧化物歧化酶、白细胞介素-10表达，下调CD19+、CD24+表达，抑制白细胞介素-17、丙二醛、活性氧表达，减少免疫复合物沉积，减轻干燥综合征病人口眼干燥症状，降低心肺组织炎症反应，改善心肺功能，疗效较好。
4 小 结
心肺相关理论基于中医学阴阳五行学说及藏象学说，是对心肺两脏密切关系的高度概括。中医学整体观念与辨证论治结合的特点与优势，将心系与肺系结合，丰富心肺相关理论内涵和临床应用。现深入心肺相关理论的研究，进一步探讨和补充其在病理机制方面的不足，以期从心肺同治角度防治相关疾病提供新思路。
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