摘 要：总结平调五脏法辨治儿童闭塞性细支气管炎的临证体会。儿童闭塞性细支气管炎的症状不仅局限于咳嗽、咯痰、气喘及反复发作的呼吸道感染，更有胃纳差、烦躁多动、夜眠欠佳、生长发育迟缓等表现，故认为其病位虽在肺，但与肝、心、脾、肾四脏关系密切。主要病机为肺脾不足，痰浊内阻，脾虚肝旺，心火偏亢，损耗元气，日久波及于肾，而致发育迟缓。治疗时强调平调五脏，常以止咳、化痰、平喘为基础，重视健脾补肺，以扶助正气、除咳痰喘之源；重视平肝养心实脾，以助患儿生长发育；久病则常辅以补肾之法，培先天之本。
关键词：闭塞性细支气管炎 儿童 痰浊内阻 平调五脏
Syndrome Differentiation and Treatment of Bronchiolitis Obliterans in Chidlren by Regulating the Five Zang Organs(脏)
TANG Lijuan JIN Lianshun ZHANG Tong ZHANG Zhongde
闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans,BO）是细支气管损伤后引起的一种不可逆的、慢性气流受限综合征，根据其病理改变可分为狭窄性细支气管炎和增殖性细支气管炎，主要临床表现为反复咳嗽、喘息、活动耐力下降、呼吸道易感染等[1]。本病好发于儿童，多继发于严重下呼吸道感染[2]。近年来，胸部高分辨CT及肺功能等检查广泛普及，儿童BO确诊病例逐渐增多[3]。目前西医以抗炎、对症支持治疗为主[4]，且常用的糖皮质激素对儿童存在生长抑制、骨量减少、消化道出血、神经并发症、肾脏并发症以及免疫损伤等严重副作用[5]。据BO临床症状可将其归属于中医学“肺炎喘嗽”“喘证”“肺胀”“肺痹”“肺痿”等范畴。我们认为，BO患儿病位在肺，与肝、心、脾、肾四脏亦密切相关，除长期咳嗽、咯痰、气喘等肺系症状外，多数患儿兼有不同程度的胃纳差、烦躁多动、夜眠欠佳、生长发育迟缓等表现。引起上述症状的原因在于痰浊阻肺，肺气不足，脾虚肝旺，心火偏亢，日久波及于肾。故在治疗时，强调平调五脏，常以止咳、化痰、平喘为基础，重视健脾补肺，以扶助正气。现将临证辨治儿童BO的体会介绍如下。
1 肺脾之气不足，痰浊内阻，痰喘嗽难平
现代医家多认为BO发病外因为感受六淫及非时之气，内因为肺、脾、肾的功能失调，病理特点为“闭、痰、瘀、虚互结”[6]。肺脾气阴不足，痰浊难化，日久血伤入络，是引起反复呼吸道感染及咳嗽、咯痰、气喘难愈的根本原因。肺为娇脏，不耐邪侵，若正气不足，而邪气偏盛，可长驱直入致使肺脏受邪严重，损伤肺气肺阴，肺失宣肃，邪正胶结难解，日久炼液成痰，内阻于肺，出现咳、痰、喘之症。脾为肺之母，子病及母，损伤脾胃阳气，使脾胃处于常虚之态，易化生痰浊，上扰肺脏。正如柳宝诒《柳选四家医案》言：“肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肺虚则痰不易化，脾虚则湿不能运”，故脾胃不实，则咳嗽、咯痰、气喘难平。《幼科释谜》谓：“脾肺气虚，腠理不密，外邪所乘，真气虚而邪气实者为多。”可见，肺脾气衰，卫表难固，更易感受六淫邪气，导致呼吸道感染，而反复呼吸道感染又可进一步加重肺脾气阴耗损，两者相互影响，使BO病情呈缠绵之势。
2 脾虚心肝火旺，损耗元气，而致发育迟缓
BO患儿除咳嗽、咯痰、气喘之外，还有脾气急躁、食少纳呆、大便干结、面色青黄、唇红、多动、盗汗、眠差等其他症状[7]，脾虚肝旺是引起这些症状的关键原因。BO患儿采用西医时常使用激素治疗，激素为外源性纯阳、邪热之品，虽能改善患儿呼吸道症状，但有生热耗津之弊，若津液损伤，阴不制阳，则阳热之气相对偏旺而生内热[8]。小儿体质特点为肝常有余、脾常不足、心常有余、肺常不足、肾常不足。肝在五行中属木，主动，主升，《丁甘仁医案》云：“肝为将军之官，其性阴，其用阳，其发病也速”。内热常易引动肝火，肝火妄行，实则怒，可致魂居不定，故而烦躁多动、睡眠难安。《脾胃论》云：“心火旺能令母实，母者、肝木也，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之。”《张氏医通》载：“盖先饮食自伤，加之药过，脾胃复伤而气不能化，食愈难消也。”肝火克伐脾土，加重脾胃损伤，运化不及，饮食下而难化，故饮食稍有不慎便可引起食滞胃脘之症。肺与大肠相表里，腑气不通，则久滞化火。“少火生气”“壮火食气”，火为元气之贼，肝火不得平，耗伤元气，加之后天脾胃生化气血不足，二者共同作用使疾病反复发作，影响患儿生长发育。此外，木火刑金，肝火反侮肺金可增损肺之气阴；食滞化火，既可乏生化之源，加重肺气亏虚，亦可致心肝火旺，久之进一步加重肺脾损伤。
3 辨证治疗
中医药治疗BO不应仅停留于“闭塞”之见而一味采用通络之法，应切合患儿的证候特点辨证施治。咳嗽、咯痰、气喘为主要症状时，应以健脾补肺、止咳化痰平喘为要；烦躁多动、纳眠差、生长发育迟缓为主要症状时，应以平肝养心实脾为要。
3.1 健脾补肺，止咳化痰平喘
治疗BO患儿之咳嗽、咯痰、气喘，当以止咳化痰平喘为要。不仅要宣肃肺气，助痰液排出体外，更须治脾，促其运化，杜绝生痰之源。李中梓《医宗必读》云：“脾为生痰之源，……脾复健运之常，而痰自化矣。”但儿童为稚阴稚阳之体，用药过于温燥不仅易损伤阴液，亦可助火而泻元气，故在健脾补肺时当以平补为佳，常选用焦三仙、太子参、白术、陈皮、北沙参之品；用前胡、紫菀、蜜枇杷叶、浙贝母、苦杏仁、桔梗止咳化痰，恢复肺的宣肃功能。BO患儿常因喂养不当，出现饮食积滞，加重肺脾之气耗损而招致外邪侵袭，导致咳嗽、咯痰、气喘加重，并兼夹流涕、喷嚏等外感之症。治疗时当“祛邪不伤正，扶正不留邪”，故常在疏散外邪、止咳化痰平喘的基础上，加用助运化、平补肺脾之品扶助正气。祛邪之品避免使用蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类药物，其虽对缓解支气管痉挛、扩张支气管、减少痰液分泌、疏通气道均具有良好的作用[9]，但因小儿体质尚未发育成熟，脏腑娇嫩，对于致病因素的易感性远远高于成人，加之肺脾虚弱，摄入异体蛋白后易引起过敏反应，引发气道痉挛，反而加重咳喘症状。祛邪当尽量避免辛温或辛凉太过，损及气阴，同时应中病即止，切勿过服，以防过汗使腠理大开，反易招致外邪。但若邪气内盛，应急祛邪气，使邪去正安；如外邪入里化热，热势较剧，则加用连翘、水牛角等清气血分之邪热；如痰热腑实，则加用蜜枇杷叶、龙脷叶、瓜蒌仁等加大清肺化痰力度，并可通腑泄热。
3.2 平肝养心、实脾益肾，助益生长发育
BO患儿的治疗不应局限于控制好咳嗽、咯痰、气喘，还应重视其生长发育，切不可因疾病而错失生长发育的最佳时期，提出应重视平肝养心、实脾益肾法的运用。即使患儿病处稳定期，也应重视脾虚心肝火旺引起的诸非肺系症状，做到“未病先防”“已病防变”，既可为儿童的生长发育提供时间保障，亦可防止诱发咳嗽、咯痰、气喘加重。《医学衷中参西录》云：“肝脾者，相助为理之脏也。人多谓肝木过盛可以克伤脾土，即不能消食；不知肝木过弱不能疏通脾土，亦不能消食。”肝脾关系密切，两者同治可事半功倍。平肝养肝常选用白芍、浮小麦、独脚金、麦芽等；健脾消食常用焦三仙；补脾固脾常选用白术、太子参、陈皮等。《素问·玉机真藏论篇》曰：“肝受气于心，……心受气于脾，传之于肺，气舍于肝”，肝火旺盛患儿，心火亦容易偏亢，《素问·痹论篇》言：“阴气者，静则神藏，躁则消亡”。我们认为，对心肝火旺的患儿更应重视睡眠，常选用养心安神之品，如茯神、珍珠母、灯芯花、麦冬等。针对BO患儿的平肝实脾法，还应注意激素对五脏造成的不良影响，中和药损才能杜绝内热之根。若肝肾阴液不足，则可用桑椹；若阴损及阳，波及至肾，可加用桑寄生、菟丝子。
4 病案举隅
患儿，男，3岁半，2017年9月24日初诊。主诉：反复咳嗽、咯痰、气喘1年。患儿1年前开始出现咳嗽、咯痰、气喘，多次于当地医院治疗，确诊为闭塞性细支气管炎，规律服用醋酸泼尼松片、阿奇霉素、孟鲁司特钠等，雾化吸入布地奈德、沙丁胺醇、异丙托溴铵等，诸症未见明显改善。刻下症见：咳嗽，咯白黏痰，气喘、活动后加重，汗出多，倦怠，消瘦，平素易感冒，面色晦暗，眼眶发黑，口唇红，纳欠佳，睡眠可，二便调，舌红、少苔，脉细数。西医诊断：闭塞性细支气管炎；中医诊断：喘证（痰浊阻肺，脾虚肝旺）。治则：止咳化痰平喘，平肝健脾补肺。处方：炙麻黄3 g，射干6 g，前胡7 g，紫菀7 g，桑椹10 g，太子参10 g，麦芽10 g，浙贝母10 g，紫苏子5 g，蜜枇杷叶10 g，苦杏仁5 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。
2017年10月10日二诊：气喘明显改善，仍有咳嗽，咯白黏痰，汗出减少，余症大体同前，舌稍红、苔薄白，脉细数。处方以初诊方去紫苏子、苦杏仁，加甘草5 g、北沙参6 g，麦芽改为炒麦芽10 g。1 4 剂，煎服法同前。
2017年10月23日三诊：已无气喘，偶有咳嗽，咯少许白痰，余无不适，舌尖红、苔薄白，脉细。处方以二诊方去甘草、北沙参，加百合6 g。1 4 剂，煎服法同前。
2017年11月8日四诊：无咳嗽，大便稍干结，舌尖红、苔薄白，脉细，余无不适。处方以三诊方去百合，炙麻黄减为2 g，加麦冬10 g、瓜蒌仁10 g、白术10 g。14剂，煎服法同前。患儿就诊以来未出现急性加重情况，门诊定期复诊2个月，坚持以平调五脏法治疗，无咳嗽，余无不适。
按语：本案患儿初诊有咳嗽、咯痰、气喘诸症，且兼有肝旺脾虚之症，故治疗时在止咳、化痰、平喘基础上，加以健脾、补肺、养肝、益肾之法。二诊时已见成效，故减少平喘化痰之药，加用甘草、北沙参、炒麦芽以增强健脾益气养阴之力。三诊时患儿舌尖红，有心烦之象，恐热邪传变，反生他证，故去甘草、北沙参，而加百合，专力于养心阴、安心神，防患于未然。四诊时仍有舌尖红，大便秘结，故加用麦冬、瓜蒌仁、白术加强养心阴之力，并兼通大便，防胃肠积滞化火而进一步加重火热之证。治疗全程将“平调五脏”融会贯通，虽未使用活血通络之法，亦取得可观疗效，并且患儿无明显不适，生长发育等与同龄儿童无异。
参考文献
[1]KAVALIUNAITE E,AURORA P. Diagnosing and managing bronchiolitis obliterans in children[J]. Expert Rev Respir Med,2019,13(5):481-488.
[2]GOZAL D. Post-infectious bronchiolitis obliterans in children:is general quality of life the right measure?[J].J Pediatr,2018,94(4):340-341.
[3]CHAN K,YU MW,CHEUNG T,et al. Childhood bronchiolitis obliterans in Hong Kong:case series over a 20-year period[J]. Pediatr Pulmonol,2021,56(1):153-161.
[4]中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议[J].中华儿科杂志，2012,50(10):743-745.
[5]WOLLHEIM FA,WOLLHEIM FA. Acute and long-term complications of corticosteroid pulse therapy[J]. Scand J Rheumatol Suppl,2009,13(sup54):27-32.
[6]张冰雪，宋桂华.儿童闭塞性细支气管炎中医病因病机研究进展[J].中国中西医结合儿科学，2018,10(6):499-501.
[7]蔡怡航.儿童闭塞性细支气管炎的中医证候特点研究[D].广州：广州中医药大学，2019.
[8]万姜维，刘锋.中医药治疗糖皮质激素副作用研究进展[J].河南中医，2016,36(5):914-917.
[9]张垚，杨继，王强.论蝉蜕、地龙、僵蚕在慢性气道疾病中的应用[J].湖南中医杂志，2019,35(8):155-157.