摘 要： 王晓燕教授基于小儿“肝常有余，脾常不足”理论和30余年临床实践经验，认为肝脾失调几乎贯穿于小儿所有疾病发生发展过程之中，肝脾不和可谓小儿病变之纲领，调肝理脾法乃治疗小儿疾病的“王道之法”。王教授提出儿科疾病的治法应以土木并治，肝脾同调为基础，并据此自拟柴术调肝理脾汤，在临床应用中屡有卓效。本文列举小儿厌食、反复呼吸道感染、抽动症、胎黄验案以探讨之，为临床运用该方治疗儿科疾病提供新的思路。
关键词 : 调肝理脾法;柴术调肝理脾汤:儿童;临床应用探讨;
Abstract： Professor Wang Xiaoyan, based on the theory of “the Liver is often in superabundance, the Spleen is often insufficient” and more than 30 years of clinical practice experience, thinks that the Liver and Spleen imbalance is almost throughout the occurrence and development of all diseases in children, the disharmony of the Liver and Spleen is the programe of pediatric diseases, and the method of regulating Liver and Spleen can be regarded as the “King's way” in treating children's diseases.Professor Wang proposed that the treatment of pediatric diseases should be based on treating Water and Wood and adjusting Liver and Spleen at the same time.Professor Wang made Chaizhu Tiaogan Lipi decoction according to this, which has been proved to be effective in clinical application.This article lists the cases of infantile anorexia, recurrent respiratory tract infection, tourette's syndrome and fetal jaundice, so as to provide new ideas for clinical application of this prescription in the treatment of pediatric diseases.
Keyword： Regulating Liver and regulating Spleen; Chaizhu Tiaogan Lipi decoction; Child; Discussion on clinical application;
王晓燕教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国务院特殊津贴专家，河南省首届名中医，从事儿科临床教学科研30余载，在诊疗中积累了丰富的经验。王教授认为小儿的疾病多与肝脾功能失调相关，肝脾功能失调可旁及五脏六腑使机体功能失常，可出现多种病证。治疗应以土木并举，肝脾同调为基础，可使肝木调达、脾土健运、他脏自安，机体康复。
肝属木，性喜条达而恶抑郁，藏血而主疏泄；脾属土，性喜燥恶湿，统血而主运化，为后天之本，气血化生之源。肝脾，关系密切，脾气得肝气疏泄，则能发挥运化水谷之功能；脾气旺盛，生血充足，肝才能有所藏，藏血充足，肝气得以濡养而冲和条达，从而助脾之运化。故肝脾生理关系为“土得木以疏通”“木赖以土滋养”[1]。肝脾二者之间木疏土、土养木；木克土，土生金制木，这种相互依存，相互制约的功能关系，称为肝脾调和。若肝脾任何一方偏盛或偏衰，出现木乘土、土侮木等各种乘侮表现统称为肝脾失调。
小儿“脾常不足”,其维持生长发育及日常活动所需营养相对较多，且饮食尚不知自制，如调护失宜，或过食生冷肥甘厚腻，或突然改变饮食品种，超过正常的脾胃耐受能力，均可损伤脾胃，致脾胃运化无力、健运失常。小儿生长旺盛，“肝常有余”,肝风易动，肝阳易旺，如逢学业负担繁重，考试压力大，父母的期望值过高及家庭不和等因素，可使小儿情志不遂，肝气不疏、气机不畅，从而影响脾胃升降功能，致脾运化功能下降，气血化生乏源，百病丛生。因此，王教授以调肝理脾法为指导，结合临床经验创立了柴术调肝理脾汤，现将此方及在临床上的应用总结如下。
1 、柴术调肝理脾汤药物组成
苍术3～9 g, 白术5～12 g, 柴胡3～12 g, 白芍 5～12 g, 陈皮3～10 g, 莱菔子5～15 g, 蝉蜕 3～10 g, 炙甘草3～6 g。
2、 柴术调肝理脾汤方义分析
本方是在逍遥散基础上化裁而来。逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》,专为肝郁血虚、脾失健运之证而设，是调和肝脾之名方。小儿“脾常不足”,易患脾胃之疾。在治疗上，过补则壅碍气机，峻消则损脾伤正。因此，江育仁老先生提出“脾健不在补而贵在运”的理论。运者，有行、转、旋、动之义，皆动而不息之意[2]。张隐庵《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术。”所以，王教授选用苍术芳香醒脾助运，柴胡疏肝理气解郁，二者调肝理脾，共为君药；白术益气健脾，燥湿利水，陈皮理气调中开胃，燥湿化痰，莱菔子消食化积，祛痰下气，三者为臣药；白芍味苦性平，入肝胆经，能养血柔肝，缓急止痛，且防止苍术、陈皮、白术过燥之性，用蝉蜕易薄荷，是因二者均入肝、肺之经，但蝉蜕可取代薄荷在逍遥散中透达肝经郁热之效，而又有解痉安神之功，对于肝脾不和而致夜眠欠佳，烦躁不安尤为实用，二者共为佐药；炙甘草健脾益气，调和诸药为佐使。全方共凑调肝理脾，消食化痰之功。方中有多组经典对药，能相须为用，切中药机，如柴胡配白芍，柴胡疏肝解郁，白芍养血柔肝，一散一收，一气一血，刚柔相济[1];柴胡配莱菔子，柴胡升提，莱菔子降气，一升一降，调和肝脾气机；苍术配白术，苍术走而不守，白术守而不走，一走一守，运脾健脾；白芍配炙甘草，白芍酸苦养血，甘草甘平益气，一酸一甘，一血一气，酸甘化阴，缓急止痛。白术配莱菔子，白术健脾益气，莱菔子行气消食，一消一补，以复脾胃升降。纵观本方运脾调中、燥湿化痰，消食开胃，疏肝理气，养血柔肝。补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正，恰合肝喜条达恶抑郁，脾喜燥恶湿之特性，又合小儿“脏腑娇嫩”“脏气清灵”且“脾常不足、肝常有余”的特点，真可谓治疗小儿疾病特别是脾胃疾病之“王道”之方。
3 、经典医案
3.1、 厌食
刘某某，女，2岁6个月，2005-07-06初诊。代主诉：厌恶进食半年余。现病史：患儿于半年前因调护不宜出现发热、咳嗽、咳痰等症状，诊断为“支气管肺炎”,经治疗好转后出现厌恶进食，嗳气频繁，大便不调，爱发脾气，夜间易哭闹等情况，家属间断给予神曲口服液口服(5 mL/次，2次/d),效果欠佳，遂来我院就诊。查体：面色少华，消瘦，性情急躁，心肺听诊无异常，腹部叩诊鼓音，无压痛反跳痛，舌质淡红，苔白厚腻，指纹淡红。现症：不思饮食，挑食，饮食量少，大便干结，约三日一行，小便可，睡眠欠佳。辨证为肝脾不调，饮食积滞。治则：调肝理脾，消食化滞。方药：柴术调肝理脾汤加焦神曲、麦芽(颗粒剂)。苍术7 g, 陈皮7 g, 白术10 g, 莱菔子10 g, 柴胡6 g, 白芍10 g, 蝉蜕3 g, 焦神曲10 g, 麦芽10 g, 炙甘草3 g。7剂，1剂/d, 分2次饭前冲服。一周后复诊饮食大增，睡眠安，偶有发脾气，大便两日一行，质软，舌苔薄白，上方去莱菔子，加茯苓10 g, 14剂(颗粒剂),一日一剂，分2次饭前冲服，巩固疗效。
分析：据患儿支气管肺炎病史，病后体虚，正气不固，脾胃运化功能易受此影响，出现饮食欠佳、不思饮食、大便干结、腹胀等症状；“胃不和则卧不安”,故夜间哭闹；患儿嗳气频繁、性情急躁，爱发脾气属于肝气不疏症状，故辨证为肝脾不调。结合舌苔厚腻、腹胀以及饮食情况，故辨证兼有饮食积滞。二诊患儿脾胃功能恢复，饮食积滞好转，故去莱菔子之消食通腑化滞，加茯苓以健脾安神。柴术调肝理脾汤不仅可以治疗厌食，对于诸多脾胃病均有良效。呕吐者，加姜半夏降逆止呕；泄泻者加山药、茯苓健脾止泻；食积、腹胀便秘者加炒牵牛子泻下导滞；腹痛者，重用酒白芍，加延胡索缓急止痛；疳积者，加茯苓、当归益气养血；若病情日久加三棱、莪术活血破瘀、醒脾开胃；若五心烦热加胡黄连退疳热除骨蒸；若夜啼不安重用蝉蜕镇惊安神；若自汗盗汗加龙骨、牡蛎止汗敛汗。正如张声生教授曰“调肝可以安胃”,临证治疗脾胃病应以调肝理脾为法[1]。
3.2、 反复呼吸道感染
李某某，女，4岁，2016-11-22初诊。代主诉：反复发热、咳嗽2 a余。现病史：患儿2 a来因发热、咳嗽反复诊断为“上呼吸道感染”“支气管肺炎”,曾因“支气管肺炎”多次住院治疗。今为寻求中医调理遂至我院就诊。查体：面色少华，消瘦，咽稍充血，双肺呼吸音，未闻及明显干湿啰音，心脏听诊无异常，腹软无压痛反跳痛，舌质淡，苔白厚腻，脉弱无力。胸片、肺功能检查：未见明显异常。刻下症见：偶咳，尤夜间咳嗽，饮食欠佳，多汗，乏力，少气懒言，大便稀，小便可。追问每次发作诱因，多与哥哥争吵有关。辨证为肝脾不调，气血亏虚。治则：调肝理脾，益气养血。方药：柴术调肝理脾汤合当归补血汤加减(颗粒剂)。 苍术7 g, 陈皮7 g, 白术10 g, 当归10 g, 黄芪10 g, 莱菔子10 g, 柴胡10 g, 白芍10 g, 桔梗6 g, 焦神曲10 g, 炙甘草3 g。7剂，1剂/d, 分2次冲服。一周后复查咳嗽消失，饮食增加，唯汗出仍多，舌质淡红，苔薄白，脉细。上方去柴胡，加五味子10 g, 敛肺补肾止汗。继续调理一月而后体质逐渐增强。
分析：结合发病诱因多与情绪激动有关，并且咳嗽以夜间为甚，王教授认为夜间咳嗽多与肝胆有关，结合饮食欠佳，大便稀，故可辨证为肝脾不调。考虑其症兼见面色少华、多汗、乏力、少气懒言、舌淡白、脉无力，可辨证兼有气血亏虚。又因患者咽稍充血，故加桔梗以清热利咽止咳；患者苔白厚腻，显有积滞，故加神曲助消化。二诊患者汗多，病程较长，故给予收敛补肾之药。王晓燕[3]、李宜瑞[4]、陈凤媚[5]等提出反复呼吸道感染的病机常与肝脾不和有关。当今独生子女，性格多娇恣任性，同时压力增加，易出现紧张情绪，导致肝木偏亢，肝旺侮金乘土，土不生金，故可见肺卫不固、脾失健运，运化失职，气血化生乏源，反复易感，故可见反复呼吸道感染的发生。王教授临床上也常用此方治疗顿咳、咳嗽变异性哮喘等肺系疾病。
3.3 、抽动症
王某某，男，5岁，2017-12-22初诊。代主诉：间断眨眼、鼓肚子、摇头、叹气1 a余。现病史：患儿于1年前不明原因出现眨眼，至当地医院诊断为结膜炎，给予眼药(具体不详)外用，效果差，之后逐渐出现鼓肚子，摇头、叹气，到某省级医院诊断为抽动障碍，间断服用氟哌啶醇片、甲钴胺等药，症状时轻时重，今为求进一步治疗，遂至我院就诊。检查脑电图无异常，微量元素铅正常范围，铜蓝蛋白阴性，肝肾功未见异常。既往史：反复感冒。查体：心肺听诊无异常，腹部及神经精神系统检查阴性，舌质红、苔白稍厚腻、脉弦数。现症见：饮食欠佳、性情急躁、眨眼、鼓肚子、摇头、叹气、大便先干后稀。辨证为肝脾不调。治则：调肝理脾，息风止痉。方药：柴术调肝理脾汤加钩藤、葛根(颗粒剂)。苍术7 g, 陈皮7 g, 白术10 g, 莱菔子10 g, 柴胡10 g, 白芍10 g, 蝉蜕6 g, 钩藤12 g, 葛根10 g, 焦神曲10 g, 炙甘草3 g。14剂，1剂/d, 分2次冲服，配合耳穴压豆1次。嘱家长不要吵骂孩子，发现症状时转移其注意力。两周后复查症状减轻，继续调理两个月余痊愈。
分析：据患儿症状、查体、实验室检查排除其他疾病，故可诊断为抽动症。该患者眨眼、鼓肚子、摇头等属于肝风的表现。再结合饮食欠佳，性情急躁，大便头干后稀，脉弦，故可辨证肝脾不调。患儿肝风明显，故在柴术调肝理脾汤基础上加钩藤息风止痉、葛根疏通经络。“诸风掉眩皆属于肝”,故本病从肝风论治甚为妥当[6]。本病反复发作，病久必致肝木乘克脾土，而致脾胃虚弱。脾虚不运，聚湿生痰，痰阻血瘀，风痰瘀相互为患，而致沉疴难愈。总之脾在志为“思”、肝在志为“怒”,脾虚不运化生痰浊、肝失濡养气机乖乱，可引发儿童抽动障碍、多动症、癫痫、自闭症等神志相关性疾病[7],用柴术调肝理脾汤加减均可取得较好疗效。
3.4 、胎黄
黄某某，男，45 d。2018-07-11初诊。代主诉：皮肤黄染、目黄40+d。现病史：患儿出生3 d后出现皮肤黄染，伴目黄、尿黄，在某院住院照蓝光等治疗数天好转出院，出院后皮肤黄染有所加重，服用茵栀黄颗粒及妈咪爱治疗无明显消退，遂至我院就诊。症见：皮肤黄染，色稍暗，目黄，口腔可见白色膜状物，纳乳欠佳，大便稀溏，带奶瓣，每日7～8次，小便尚可。舌质淡红，苔白厚腻，指纹淡红。诊断：胎黄(脾虚湿阻),治则：健脾除湿退黄。予柴术调肝理脾汤去蝉蜕、莱菔子，加茵陈利湿退黄，赤芍活血化瘀，焦神曲为换焦麦芽以消乳积(颗粒剂)。苍术3 g, 陈皮3 g, 白术5 g, 焦麦芽5 g, 柴胡3 g, 白芍5 g, 茵陈6 g, 赤芍3 g, 炙甘草3 g。4剂，1剂/d, 分3次冲服。配合口服思连康、口腔外涂制霉菌素甘油。复诊，皮肤黄染及目黄均较前减轻，上方加茯苓10 g以加强健脾利湿之效。
分析：胎黄是新生儿期常见、多发症状，严重可造成核黄疸而致残[8],临床分为“阳黄”和“阴黄”,而以“阳黄”多见。主要病因为胎禀湿热，熏蒸于肝胆，肝失疏泄，胆汁溢于脉外而致病；或因胎产之时、出生之后婴儿感受湿热邪毒所致，治当以清热利湿退黄为基础，茵陈蒿汤为治疗的代表方。本案据患儿皮肤黄染颜色稍暗，属于阴黄范畴，据纳乳欠佳、大便稀溏、苔白厚腻，指纹淡红可辨证脾虚湿阻证。根据“脾色必黄，瘀热以行”理论，王教授在临证时加活血化瘀药，有利黄疸消退。目前市面上具退黄功效者有茵栀黄颗粒、清肝利胆口服液等中成药。这些药苦寒泻下，容易戕伐小儿娇嫩的脾胃，脾虚失运，水湿凝聚，影响肝之疏泄，而致胎黄迁延不愈，甚或转变为阴黄。此患儿有转为阴黄之迹象，属于湿重于热，柴术调肝理脾汤中苍术、陈皮、白术运脾健脾利湿，柴胡、白芍疏肝柔肝，加茵陈清热利湿退黄，恰中病机。
参考文献
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[5]陈凤媚,辜学敏肝脾同治法防治小儿反复呼吸道感染述要[J]中医药学刊, 2005 23(4).760-761.
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[8]孙长琴新生儿高胆红素血症研究新进展[J]海南医学, 2009,20(5):298-299.