摘 要：膝关节骨关节炎为慢性关节退行性疾病，发病率高，影响患者生活质量。丰台河西地区膝关节骨关节炎就诊患者以农民为主，临床症状重、病程长。通过临床观察发现，采用中药汤剂内服，并配合火针、毫针治疗，且辅以日常功能锻炼等方法进行中医综合治疗，效果显著。
关键词：膝关节骨关节炎 四神煎 火针 毫针 功能锻炼
骨关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节疾病，究其根本原因是关节软骨的退化和损伤。由于膝关节在人体所有关节中最易发生退变，发病率高，临床主要表现为膝关节疼痛及僵硬感，可伴关节肿胀、关节腔积液等。本病好发于中老年人，发病与性别、年龄、遗传、民族、生活习惯、社会经济因素、运动、职业等多因素有关[1]。北京市丰台区王佐镇位于丰台区永定河以西，山区较多，经济条件落后，辖区以农民为主，村民日常工作以重体力活动为主，且就医意识薄弱，来诊时多病程较长、症状重，采用中药汤剂内服，配合火针、毫针治疗，辅以日常功能锻炼等方法针对膝关节骨关节炎患者进行中医综合治疗，取得一定疗效。
治疗方法
中药汤剂内服：采用四神煎为主方，用量酌减，黄芪20 g，怀牛膝15 g，远志15 g，石斛20 g，金银花15 g。疼痛明显者酌加穿山龙、元胡，伴关节肿胀、积液者加泽泻、车前子等。
火针点刺配合毫针针刺：(1)火针点刺：患者仰卧位，屈膝，暴露膝关节及腹部，膝关节取穴为内外膝眼、鹤顶、血海、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴；腹部取穴为中脘、天枢、气冲、气海、关元。操作：以75%酒精消毒穴位，采用0.5 mm×45 mm规格的中号贺氏火针，置于75%酒精火焰上加热至其针身通红，垂直点刺，深度约0.5 cm，快速出针，按压针孔，每周治疗2次；(2)毫针针刺：体位及穴位选择同前，伴关节腔积液可配合三阴交，以得气为宜，留针30 min，留针后膝关节予红光照射，温度适宜，避免灼伤。1次/d，每周治疗5次。以上治疗5 d为1个疗程，疗程结束后休息2 d，进行下1个疗程，火针针刺当日，局部不可沾水。
日常功能锻炼：(1)坐位伸膝：嘱患者坐于床边或合适的椅子上，双足平放在地，小腿垂直于地面，缓缓抬高左腿，平行于地面，左足背屈，保持5 s，放松，缓慢放下。双腿交替进行，重复练习5～10次，2～3次/d。(2)穴位按揉：患者仰卧位，双腿屈曲，将左腿置于右膝关节上，利用右膝关节逐步按揉左腿承山穴、承筋穴，左足外踝尖按揉右腿足三里，双腿交替进行，每穴按揉20～30次，以酸胀为宜，2～3次/d。
病历资料
例1：患者，男，83岁。因“双膝关节肿胀疼痛半年，加重伴下肢水肿1个月”于2018年7月16日就诊，患者于外院诊为双膝骨关节炎、滑囊炎，CT提示：双膝关节退行性变，右膝关节内侧半月板前角损伤，内侧半月板后角损伤，关节腔积液。先后抽取关节腔积液5次、注射玻璃酸钠3次，口服补肾活血通络汤药30余剂，未缓解。刻下：双膝关节疼痛，发凉，以左膝外侧明显，左侧关节肿胀，咯白痰，饮食及睡眠尚可，二便调。既往体健。查体：左膝关节浮髌试验(+)，双下肢轻度凹陷性水肿，舌淡胖苔薄，脉沉滑。西医诊断为：膝关节骨关节炎、滑膜炎，中医诊断为：膝骨痹，肝肾不足，风寒湿痹。以补益肝肾，活血利水，通络止痛为原则，采用上述方法综合治疗。(1)中药处方：黄芪20 g，怀牛膝15 g，远志10 g，石斛20 g，金银花15 g，穿山龙15 g，泽泻12 g，车前草30 g，茯苓15 g，元胡12 g。(2)针灸处方：内外膝眼、鹤顶、血海、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、阿是穴、中脘、天枢、气冲、气海、关元，火针点刺，隔日1次，后在上述穴位毫针针刺，留针30 min，留针后膝关节予红光照射，温度适宜，避免灼伤。1次/d，每周治疗5次。(3)功能锻炼：以穴位按揉为主。上述方法综合治疗，3 d后症状减轻，后共口服汤药15副，针灸14次，仅遗留左小腿外侧酸胀感。随访2个月，未再复发。
例2：患者，女，68岁。主因“双膝疼痛、变形6年，行走不利2年，加重1月”于2019年5月19日就诊。患者早年务农，双膝关节疼痛、变形10年，于外院诊断为重度膝关节骨关节病，建议手术治疗，患者因家庭因素拒绝，多年来保守对症治疗，近2年疼痛明显，需使用拐杖辅助行走，受寒加重，近1月疼痛明显，影响生活，伴腰痛，畏寒，饮食可，睡眠一般，大便稀溏，1次/d。查体可见双膝关节畸形，局部压痛，浮髌试验阴性，双下肢无水肿，舌紫暗苔薄白，脉沉弦细。西医诊断为：重度膝关节骨关节病，中医诊断为：膝骨痹，脾肾阳虚，风寒湿痹，以温阳通络止痛为原则，以上述方法综合治疗。(1)中药处方：黄芪30 g，怀牛膝15 g，远志10 g，石斛20 g，金银花9 g，穿山龙30 g，茯苓30 g，元胡15 g，肉桂6 g，盐杜仲15 g，仙茅10 g，仙灵脾10 g，炙甘草6g。(2)针灸处方：内外膝眼、鹤顶、血海、阳陵泉、阴陵泉、肾俞、脾俞、中脘、天枢、气冲、气海、关元、阿是穴，火针点刺或火留针，隔日1次，后在上述穴位毫针针刺，留针30 min，留针后膝关节予红光照射，温度适宜，避免灼伤。1次/d，每周治疗5次。(3)功能锻炼：坐位伸膝、穴位按揉。上述方法综合治疗后症状逐日减轻，后共口服汤药26副，针灸15次，患者较前行走时间及路程延长，疼痛减轻，大便较前成型，畏寒好转。后患者遇寒或劳累发作，均以此法治疗，病情可快速好转。
讨论
膝关节骨关节炎的病因病机：该病属中医“痹病、膝骨痹”等范畴本病的产生，本为肝肾虚损，标为风寒湿热或瘀血[2-3]。
四神煎治疗膝关节骨关节炎疗效探析：四神煎出自清鲍相璈所著的《验方新编》，原方为治疗鹤膝风所立，有学者认为其主治之症，应与关节结核病相对应，且其颇合类风湿性关节炎的病机，现引申至治疗膝关节骨关节炎、膝关节滑囊炎等[4]。对其方药的临床研究也表明，四神煎具有镇痛和抗炎效果，且传统煎法低剂量组在240～360 min也有持续的镇痛作用[5]，金合等人对国内相关文献进行了分析，发现四神煎及组成药物与生物学标志物的相关文献报道565篇，以中以白细胞介素-1、肿瘤坏死因子α、氧自由基三个指标研究居多，且方法成熟，为四神煎开发为膝关节骨关节炎的专病专方研究提供依据[6]。
四神煎原方组成用量为生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两，书中描述：“生黄芪、远志肉、牛膝、石斛用水十碗煎二碗，再入金银花一两，煎一碗，一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。”根据其组方，当有扶正养阴祛邪，清热解毒，活血通利关节之功效。
方中黄芪为补气圣药，重用以扶助正气，携药达病所；牛膝善治膝关节屈伸不利；石斛可平胃气，长肌肉，治脚膝疼冷痹弱”[7]；远志可补益心肾，杜绝邪气内传之路，且有消散痈肿之功，可治一切痈疽。金银花可消瘀而化热的关节肿痛，且可制黄芪温热之性。
在临床使用中，多采用常规剂量应用，未采用原方剂量，一则考虑患者单剂处方费用，二则考虑对此方方药理解尚浅，不敢轻易尝试，且原方远志用量达90 g，也恐其造成恶心呕吐等不适，三则考虑临床治疗多采用综合疗法，故而选择常规剂量用药，循序渐进。
火针在膝关节骨关节炎的临床应用：火针是将用火烧红的针尖迅速刺入穴位以治疗疾病的一种方法。《黄帝内经》，称之为“燔针”，是一种集针刺与温热于一体的传统中医疗法，具有扶正温阳，散寒通络，镇痛散结，去瘀生新等作用，切合膝关节骨关节炎的病机。且火针通过火的热量扩张病灶毛细血管，促进血液和淋巴的循环，促使炎性渗出物尤其是致痛物质的吸收、转移和排泄，来达到加强止痛的作用[8]。现代临床研究报道，其借助穴位刺激和温热传导，同时破坏膝关节局部的病变组织，激发自身对坏死组织吸收[9]。
针对上述穴位予火针及毫针治疗，内外膝眼有利腿膝之功效、鹤顶可利关节，祛风湿，活络止痛；阳陵泉为八会穴之筋会，《马丹阳天星十二穴歌》云：“膝肿并麻木，冷痹及偏风，举足不能起，坐卧似衰翁，针入六分止，神功妙不同。”阴陵泉、血海位于脾经，有健脾利湿，化血为气，运化脾血之功能，可使筋脉得养；阿是穴多在病灶附近，针刺镇痛作用强。以上穴位给予火针及针刺治疗，达到祛瘀消肿、温经通络、舒筋止痛等作用，使风寒湿等邪无所依附。笔者除在膝关节附近取穴外，多配合腹部中脘、气冲、天枢等足阳明胃经、任脉等穴位的治疗，一则临床发现膝关节炎患者多伴有脾胃虚弱，脾胃强健，气血得以化生，筋脉方能濡养，同时也取治痿独取阳明之意；二则针刺气海，关元，以振奋人体中气，中气足，则邪不可干。
日常功能锻炼延缓病情进展：膝关节炎是慢性疾病，临床治疗症状缓解后，尚需进行规律的锻炼，增加股四头肌力量，增强关节稳定性，从而延缓膝关节骨关节炎的进展。
中药汤剂四神煎内服，配合火针、毫针治疗，辅以日常功能锻炼等方法针对膝关节骨关节炎的中医综合治疗，切实有效，四神煎治疗膝关节炎疗效是否随剂量增加而增加，值得临床进一步观察。
参考文献
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