摘要：胆囊术后腹泻作为胆囊切除术后常见的一种并发症，治疗不及时或不当易演变为慢性腹泻，对患者的生活、工作造成长期困扰，甚至影响患者的心理状况，损害其身心健康。目前西药治疗本病的优势在于快速控制短期症状，但远期疗效欠佳，以整体调节、辨证论治、专人专方、同病异治等为特点的中医药治疗能够弥补这一不足，已然成为研究的热点。针对这一现状，围绕中医药治疗胆囊术后腹泻的临床进展这一课题，在中医药治疗胆囊术后腹泻具有特异性优势作用认识的基础上，主要以检索知网近年来众学者运用中医药治疗胆囊术后腹泻的相关文献的方法，从中医药治疗胆囊术后腹泻的机制探讨和中医药方法治疗两个层面来总结临床研究进展。治疗方法分为内治法和针刺、艾灸、贴敷疗法两大类。内治法包括古籍经方的单用、古籍经方的联用、自拟经验方、中药联合西药。通过综述，得出以下主要结论:中医药治疗胆囊术后腹泻确有特异性优势，究其作用机制与其能够减轻患者肠道炎症反应、平衡肠道菌群分布、调节自主神经功能、促进胃肠道动力等生物效应密切相关。
关键词:胆囊术后腹泻;中医药治疗;进展
随着人们生活作息及饮食脂质化的改变，患胆石症的人数只增不减。手术切除胆囊是胆石症的主要的治疗方案，随着腹腔镜技术的成熟应用，胆囊切除术数量骤增，但术后伴随而来的是一些并发症的出现，即胆囊术后综合征。胆囊术后腹泻(post－cholecystectomydiarrhea，PCD)是胆囊术后综合征中困扰患者的常见非疼痛症状［1］之一，发病率5%～15%［2］。PCD也是慢性腹泻的常见病因，积极治疗对提高患者的生活质量及维护患者的身心健康极为重要。西医学对该病的治疗多以调节肠道菌群环境、保护肠道黏膜屏障、促进胆汁排泄为主，临床常用双歧杆菌、蒙脱石散、复方阿嗪米特等［3－5］，但远期疗效欠稳定，易反复。中医药在疑难杂症及疫病的防治中具有重要作用，尤其在胃肠病的治疗方面具有突出的优势［6］。为便于广大临床工作者更有效更便捷地进行经验交流，共享研究成果，整合辨证、选方用药的思路，以使诊疗体系更加规范、系统化，本文以检索文献的方式将中医药治疗胆囊术后腹泻的临床进展做以归纳总结。
1中医药治疗PCD的机制探讨
贺安利［7］通过观察补中益气丸对PCD的治疗，得出补气益气丸的作用机制可能是通过降低PCD患者血清中的内毒素和肿瘤坏死因子－α(TNF－α)水平，减轻肠道炎症反应，增加肠道益生菌双歧杆菌和乳酸杆菌数量，刺激肠道菌群保护屏障的建立，从而发挥治疗作用。陈新［8］以乌梅丸加减探索其对PCD的治疗机制，发现乌梅丸所含的药物能提升肠道的有益菌所占的比重，能抑制肠黏膜中血管活性肠肽的表达，能促进P物质表达及胃黏膜保护因子的产生，从而发挥治疗作用。王俊莹［9］选用抑肝扶脾汤治疗肝郁脾虚型PCD，分析总结出其作用机制可能与纠正患者紊乱的自主神经功能、促进胃肠运动、加快新陈代谢等相关。张红等［10］研究了健脾祛湿止泻中药对PCD的疗效，结果表明健脾祛湿止泻中药对患者肠道菌群结构的恢复、D－乳酸和分泌型免疫球蛋白A的分泌发挥正相关作用，能有效加快肠道功能的恢复，改善不适症状。
2PCD的中医药治疗
2．1内治法2．1．1古籍经方的单用李旭杰［11］基于脾虚失运的理论选用有健脾化湿、利水止泻作用的参苓白术散治疗PCD，结果观察组总有效率和腹泻症状改善情况均优于对照组，表明参苓白术散治疗PCD的效果明确，可推广于临床。吴优明等［12］采用参苓白术散治疗PCD，与对照组对比，治疗组能有效减少PCD患者腹泻的次数和量，能平衡肠道菌群数目，稳定胃肠激素的变化，提高腹泻患者的生活质量。胡心康［13］运用补中益气汤随症加减治疗PCD21例，治疗6周，试验组的总有效率(85．7%)明显优于对照组(53．3%)，表明补中益气汤对PCD的临床治疗作用明确。徐景藩教授巧用叶天士“泻木安土”法，结合中医学“治未病”理论，提出在胆囊切除术前应预防性调护患者脾胃，术后抑木扶土以标本兼治，愈后调护饮食和精神以防复发。常用乌梅丸化裁，兼食积者加焦山楂、沉香等，兼肝胆湿热者伍金钱草、海金沙，兼气滞者配厚朴花、佛手柑等［14］。尤金搁等［15］遵循疏肝利胆、健脾祛湿的治则，注重饮食调护，对照观察加味小柴胡汤加减对PCD的临床疗效，得出加味小柴胡汤能够有效缓解PCD患者的腹泻症状，且无不良作用。2．1．2古籍经方的联用朱新华［16］基于肝气乘脾、脾虚运化失司的理论，善于运用抑肝扶脾、健脾助运法，选用痛泻要方合参苓白术散加减治疗PCD，并随症加减。腹痛重者，加芍药、陈皮等;泄泻重者，加薏苡仁、山药;机体虚弱者，以人参易党参，另酌加黄芪、山药。重视饮食起居调护及增强体质。此联合方不仅可有效缓解患者近期明显的不适，还能巩固疗效，减少复发。王占风［17］运用小柴胡汤合四君子汤加减治疗PCD47例，对照组口服蒙脱石散、曲美布汀胶囊合双歧三联活菌，8周后对比疗效。结果治疗组总体有效率为93．6%，对照组为63．8%;随访对照组复发率60．0%(复发18例)高于治疗组的22．7%(复发10例)。中药治疗组总体疗效更为显著。姚飞等［18］认为本病的发病机制重在脾虚湿盛，与肝之疏泄、肾阳之温煦作用密切相关，故施以痛泻要方联合四神丸、葛根芩连汤治疗。结果治疗后患者的CD3+、CD4+明显高于对照组，表明此汤药可提高PCD患者细胞的免疫功能，可有效缓解腹泻。张建斌等［19］通过研究古籍理论，认为该病的发生与肝、脾相关，在用蒙脱石散合双歧三联活菌胶囊治疗的基础上选取柴胡疏肝散合参苓白术散治疗，疏肝行气和胃，益气健脾止泻，结果观察组总有效率(95%)高于对照组(71．67%)，3个月复发率(10．5%)低于对照组(27．9%)，疗效差异明显。2．1．3自拟经验方柳青［20］喜用抑肝扶脾法，方选疏肝理脾汤(醋柴胡、白芍、茯苓、炒白术、陈皮、防风、党参、芡实、诃子等)加减治疗PCD。随症加减:腹痛肠鸣甚，加白芍、香附等;胁痛不适者，加郁金、川楝子等;腹部冷痛者，加肉桂、干姜;舌质红绛者，加沙参、石斛。对照组给以蒙脱石散。结果中药组总有效率为86．7%，优于对照组(70%)。程炼骅等［21］对该病病机的理解与柳青的观点基本相符，施以泄泻方治疗40例，观察患者大便量、性状、次数的改变状况及远期转归，得出泄泻方组远期疗效较对照组稳定，临床效果佳。庄时刚［22］擅用健脾燥湿汤加减治疗脾虚湿盛型PCD，方中以苍术、白术益气健脾燥湿，茯苓、炒薏苡仁等健脾渗湿止泻，黄连祛湿清热，肉桂、补骨脂温肾暖脾，结果健脾燥湿汤较常规西药能改善患者腹泻的症状(P＜0．05)、降低复发率，调节免疫机能(升高CD3、CD4)。王友清等［23］将该病称为胆泻，治以逍遥平胃汤加味，7d为1个疗程，共治疗2个疗程，结果逍遥平胃汤可有效减少患者的大便次数，改善大便性状，疗效满意。2．1．4中药联合西药黄韶飞［24］在常规补液及饮食调整的治疗前提下，联合组再以双歧三联活菌胶囊配合参苓白术散治疗，8周后对比两组患者症状缓解情况，结果联合组总有效率(94．44%)高于对照组(77．78%)，3个月、6个月复发率(14．71%和26．47%)低于对照组(39．29%和57．14%)，表明联合组临床及远期疗效较对照组好。李铁等［25］采用参苓白术散联合盐酸洛哌丁胺胶囊治疗腹腔镜胆囊切除术后腹泻98例，结果治疗组在增加双歧杆菌、乳酸杆菌数量，减少大肠埃希菌、肠球菌数量，以及调节胃肠激素水平方面的效果均较西药组佳。戴安友等［26］运用双歧三联活菌胶囊联合逍遥平胃汤(白芍、焦山楂、苍术、肉豆蔻、乌梅炭、赤芍、白扁豆、炙升麻等)治疗PCD68例，发现中药加西药对不适症状的缓解作用优于单一口服双歧三联活菌胶囊。彭逸潮［27］在双歧三联活菌的治疗基础上合用补中益气丸治疗腹腔镜胆囊切除术后腹泻，收效不错，且未出现不良反应。曾英等［28］运用自拟胆泄汤(白芍15g，炙乌梅15g，五味子、莲子、山萸肉各10g，益智仁5g等)联合复方嗜酸乳杆菌治疗PCD30例，结果治疗组症状积分降低及总有效率均优于单纯口服西药组。2．2针刺、艾灸及贴敷疗法谯毅等［29］基于中医经络及基础理论，在口服西药的基础上，选取足三里为贴敷穴治疗脾虚湿阻型PCD，结果治愈率达83．33%，高于对照组(56．67%)，表明穴位贴敷治疗脾虚湿阻型PCD收效显著。吴继萍［30］在常规治疗基础上加用热敏灸治疗PCD脾虚型55例，以中脘、大肠俞、足三里、下巨虚为主穴，根据患者具体症状辨证分型来增加配穴，脾气虚加脾俞、章门，脾阳虚加命门、神阙等，脾虚夹湿加阴陵泉，肝气乘脾加章门、肝俞。治疗结束患者大便次数及大便性状均得到明显改善，免疫细胞比例(CD3+、CD8+、CD4+及CD4+/CD8+比值)趋于平衡，疗效较好。孙健［31］在口服中成药的基础上针刺双侧足三里、太冲、气海、天枢治疗PCD45例，结果治疗组中医证候评分(32．73分)低于对照组(59．13分)，总有效率(88．89%)高于对照组(66．67%)，疗效确切。
3小结与展望
通过以上总结，可以得出中医药对PCD的整体治疗效果较为满意。机制探索方面，初步推断出中药的作用机制可能与中药所含成分能减轻肠道炎症反应、平衡肠道菌群分布、调节自主神经功能、促进胃肠道动力等相关。治疗方面，以单一经方、经方联合、经验自拟方加减治疗居多，中药联合西药治疗使用也较为广泛。另外不乏针刺、艾灸、贴敷等中医特色疗法。目前，仍有一些以下不足有待医家商榷及完善:①对PCD的辨证分型无明确定论，治疗较为散乱，还处在经方、验方等的探索治疗阶段;②对有效方剂中发挥作用的药物的成分未进行深度研究，多从患者症状的缓解情况来推断方剂的可能效果，缺少药理实验佐证;③临床试验设计缺乏严谨性，样本量有限，相应结果说服力不强。笔者认为，基于中医学“天人合一、整体观念”的理论，应将治未病深入到PCD的治疗中，术前积极运用相关中医药以调节肠道微生态环境，增强患者消化脂类的能力，提高肠道的抗炎、自愈等能力;术后的调护中嘱每一位患者树立少食多餐、低脂清淡饮食、规律作息、畅达情志的观念。
作者：任彦彦 李生财 张旭彤 单位：甘肃中医药大学 甘肃省中医院