李桂香 马继颖 王雅慧 蔡皓伟 沙丽曼
北京军区天津疗养院天津市300191
【摘 要】对近年来中医护理对脑卒中抑郁症的护理认识和技术进行了综述，并总结了相对应的护理干预措施，指出了中医护理在改善PSD患者预后上的重要意义。
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关键词 脑卒中后抑郁症；中医护理；综述；心理护理
国内外研究发现，随着人均寿命的逐年提高，脑卒中及卒中后抑郁（poststrokedepression，PSD）发病率逐年增高，PSD不仅增加医疗负担，而且严重阻碍患者康复、增加病死率。PSD在早期脑卒中患者中的发病率较高，国外报道为22%～60%，国内报道为34.5%～71.0%。中医护理是在现代护理学的基础上结合传统医学理论而实施综合护理的体现，在护理中承担重要角色，现将近年来对脑卒中后抑郁症中医护理的研究现状进行综述如下。
1脑卒中后抑郁症患者护理测评工具关于PSD的诊断目前主要参照1995年中华全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准为准[1]。抑郁症的诊断应符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本的有关标准：对于PSD的评分，目前研究者倾向于采用汉密尔顿抑郁量表（HRSD）24项，主要是为不同程度的疾病提供分级护理的依据。分为如下3级，轻度抑郁：HRSD≥20，表现为多愁善感、注意力不集中、言语缓慢及悲伤；中度抑郁：HRSD>27，表现为情绪不稳定、焦虑、衣冠不整、言语内容少及对自身病痛治疗迫切感下降等；重度抑郁：HRSD≥35，表现为终日不语、绝望感、妄想或自杀倾向。
近年来，有学者开展引入脑卒中自我效能感测评，较为常用的是一般自我效能感量表、慢性病自我效能感量表，日常生活自我效能感量表：该量表由Maujean等[2]制订，用于评估脑卒中患者在日常生活活动和社会心理功能两个领域的自我效能感。应用中医理论对PSD的护理评测报道较少，目前大多参照《中医病证诊断疗效标准》[3]进行辨证，为中医辨证施护提供了理论依据。
2脑卒中后抑郁症患者中医护理干预方法
2.1饮食护理
中医理论认为水谷精微是饮食营养的主要来源，气血精津液是饮食营养的基本物质，四气五味理论，不仅是用药治疗的依据，也是饮食养生和饮食治疗的重要依据。国内学者段思羽等[4]参照中医辨证标准进行饮食指导，将PSD患者分为肝气郁结型、心脾两虚型、气郁化火型、脾肾阳虚型四型，分别运用经方药物及饮食进行调治，取得较好的护理效果，应用中医辨证进行护理观察206例患者护理情况，研究结果提示治疗后中医护理组汉密尔顿抑郁量表评分明显低于干预前（P<0.05）。
2.2心理护理
PSD发病早期进行心理干预对疾病的预后十分重要。林颖等[5]研究315例PSD的发生率及其与脑血管病危险因素、神经功能缺损等的相关性，发现患者的生活能力评分和预后与抑郁的严重程度相关。脑卒中后由于大脑损伤患者生活能力低下，需要别人照顾，脱离社会、丧失独立生活能力、对家庭过分依赖，早期往往有情绪低落，睡眠障碍、焦虑，厌世等，医护人员要针对这些不良心理与患者交流沟通，消除其悲观情绪，正确发挥心理防御机制，消除抑郁状态，引导患者加强身心锻炼，配合治疗，树立战胜疾病的信心[6]。研究表明，精神支持对脑卒中抑郁患者的预后有积极作用。聂晓红等[7]报道，给患者提供安全、舒适的住院环境，耐心倾听其诉说并做出必要的反应，留家人陪伴等，做到精神支持和生活上的关心，可减轻患者的心理负担，改善其抑郁状态。有学者研究显示，应用心理治疗和抗抑郁剂均可改善抑郁症状，联合应用疗效显著优于单纯药物治疗[8]。中医护理在现代护理基础上，运用阴阳五行理论，通过辨证进行有针对性的情感治疗。《内经》认为情志的变动和五脏的机能有关，心志为喜，肝志为怒，脾志为思，肺志为忧，肾志为恐。祖国医学历代医家非常重视心理治疗的作用，指出“善医者，必先医其心，而后医其身”。
古代医家创立了很多有效的心理、精神疗法，通过归纳心理治疗的医案，可分为言语开导法、顺情从欲法、以诈还诈法、自我调整法、穷治法、富治法等。根据中医五行理论，运用情志调护理论，针对中风后患者的心理进行辨证调节。其中以情胜情法影响较为深远，它运用五行相胜原理，有意识地采用一种情志活动去控制、消除、调节某种情志对患者不良情绪的影响，从而达到治病的目的。邱亚丽[9]采用中医情志相胜法对患者进行心理护理干预。干预前对患者的情绪状态进行辨证分型而后依据中医情志相胜法采取相应措施，思虑过度者，采用怒胜思法，通过适度的刺激患者愤怒，从而消除其心中思虑；情志悲观失望忧郁者，采用喜胜忧法，给予其听相声、看小品或讲风趣幽默的故事；对于急躁又善怒易生气者，采用悲胜怒法，诱导患者回忆较悲痛的事件或听悲伤的音乐，引发悲哀情绪以平息激动、控制怒气；对于易于惊恐失措者，采用思胜恐法，通过给患者讲谜语以及提问难以回答的问题，让其勤于思考以消除其惊恐情绪。治疗时间为4周，每两天为一次，共实施20次：治疗2周及4周后，治疗组的HAMD评分和神经功能缺损评分较治疗前明显降低（均P<0.05），提示中医情志护理能够有效的改善脑梗死后期抑郁症患者的抑郁症状并有利于神经功能的康复。亦有学者观察了应用中医情志护理对抑郁症患者的护理的作用，研究结果提示患者接受治疗和服从管理的依从性明显提高了，意外事故的发生率也明显降低了，明显缩短治疗疾病所需时间[10]。王永红[11]将65例中风合并抑郁症患者随机分为干预组32例和对照组33例，对照组患者给予常规护理措施，干预组患者在对照组基础上予情志护理干预。观察两组汉密顿抑郁量表（HAMD）评分，并评价疗效。结果：两组疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05），干预组疗效优于对照组，提示中医情志护理干预对中风合并抑郁症有较好疗效。中医情志护理通过对患者进行心理护理干预，可积极地影响患者的心理状态，帮助患者在自身条件下获得最适宜的身心状态。
2.3特效穴位护理
中医理论认为脑卒中后抑郁症本虚标实，病位在脑，涉及肝、脾、肾，目前针灸治疗PSD多以脑、心、肝等脏腑病变人手，选穴多以任督脉、肝经、心经穴位人手，疗效肯定，患者依从性高。选择具有“效、简、廉”的腧穴进行治疗性护理，不仅可以减少医生工作任务，还可以进一步提高治疗效果。郑琼珍[12]结合穴位按摩对抑郁症患者进行心理护理，取得了很好的康复效果。患者住院后1周协助指导患者家属按摩百会、肝俞（双）、胆俞（双）、合谷（双）、太冲（双）等穴，每次按摩5min，每天早晚各1次。按摩手法采用揉法、按法。合谷穴为手阳明经原穴，按摩以后可醒脑开窍，安神定志；太冲能疏肝理气；同时按摩合谷、太冲可加强理气、开窍、安神等作用；按摩肝俞、胆俞可达到疏肝解郁、宽胸理气的作用。诸穴并用有调理气机、改善抑郁的效果。有学者报道根据患者病情采用点穴按摩法，心脾两虚患者给予按摩内关、百会、神庭、三阴交、足三里穴；肝气郁结患者给予按摩太冲穴、太溪穴；气郁化火型患者给予按摩照海穴、天突穴；脾肾阳虚型患者针对太冲、太溪、肾俞、肝俞穴进行按摩。按摩手法主要采用揉法及按法，按摩的同时多给予肯定及夸奖，使患者保持身心放松，针对患者心理方面的病因，疏导调节其心理障碍，辅以必要的良性暗示，引导其意念和呼吸，治疗8周后显示中医护理组的总有效率达91.3%[4]。特效穴位按摩有利于治疗抑郁状态，对于抑郁性神经症是一种有效、安全的疗法，通过刺激穴位可以提高抑郁性神经症的临床疗效。
3小结
脑卒中后的肢体瘫痪、功能丧失能够导致患者的社会角色下降或者缺失，引起患者的心理变化，PSD患者的抑郁状态将阻碍躯体功能的恢复，目前已成为发生率较高的脑卒中并发症之一，是生物、心理、社会多因素综合作用的结果，研究表明，PSD患者的死亡率显著高于单纯脑卒中患者[13]。积极的护理措施能够改善脑卒巾患者的预后，提高生存质量，使患者认同社会，能够减轻家庭及社会的经济负担。由于抑郁症患者个体的差异和发病因素的多样性，单纯的药物治疗不能完全有效地改善抑郁症状，而需要医护人员对其辅助以针对性护理。心理护理既是一种治疗手段，也是社会支持的重要来源，研究表明，社会支持的好坏是抑郁症的一个重要危险因素和结局预测因子，直接关系到抑郁症的发生、发展和预后。我们应充分发挥祖国医学的优势，运用中医护理理论来填补现代护理的不足，以便为PSD患者提供良好社会支持，在患者心理与社会适应中发挥重要的潜在作用。
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参考文献
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