冯晓刚1 尚佩生2
1.山东省烟台海港医院皮肤科，山东烟台264000；2.新疆医科大学第五附属医院皮肤科，新疆乌鲁木齐830000
【摘要】目的：探讨朱仁康治疗皮肤病的组方用药规律。方法：选取《朱仁康临床经验集—皮肤外科》中刊载的123例皮肤科医案，从功效、四气、五味及归经进行统计分析。结果：123例皮肤科案例的组方中，以清热药、苦寒药、心肺肝经药物使用最多。结论：朱仁康治疗皮肤病以湿热立论，辨证精准灵活，不拘一格；清泄与渗湿相用，凉血与解毒相伍，滋阴与除湿并用，标本兼顾，活血与祛风相伍为其用药规律。
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关键词 朱仁康；皮肤病；用药规律
【中图分类号】R249【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2015)03-0133-02
朱仁康是我国近代著名中医学家，以擅长中医皮科、外科而闻名。从医40余年，临床经验丰富，在长期的临床实践中，形成了自己皮外科治疗的独特风格，为后世留下了许多宝贵的经验。本文通过对《朱仁康临床经验集—皮肤外科》中刊载的123例皮肤科医案组方用药情况分析探讨，揭示朱仁康皮肤病辨证思想及用药规律。
1内容与方法
《朱仁康临床经验集—皮肤外科》［1］刊载朱仁康临证皮肤科医案的123例（首诊仅有方名无明确方药的不在本研究范围内），涉及49个病种。对每案初诊辨证立法与组方用药进行频次统计分析。
2结果
2.1方剂药味与治法123例病案初诊用药共计157味，1232频次，平均每方用药10味。其中以湿热论治的医案有30例，以风热论治的医案有16例，以血热论治的医案有14例，分别占24.4％、13％和11.4％。
2.2功效分类用药情况清热药、补虚药、解表药、利水渗湿药、活血化瘀药、祛风湿药、化痰药的累计频率达到90.66％；在清热药中使用最多的依次是赤芍、生地、丹皮、黄芩、金银花、连翘、黄连、白鲜皮；补虚药使用最多的依次是甘草、当归、黄芪、白术；解表药使用最多的依次是荆芥、防风、蝉衣、羌活、白芷；利水渗湿药使用最多的依次是茯苓、泽泻、滑石、木通、地肤子；活血化瘀药使用最多的依次是丹参、红花、鬼箭羽、鸡血藤、牛膝；祛风湿药使用最多的依次是：乌梢蛇、桑寄生、独活、伸筋草；常用的化痰药和理气药分别是皂角刺和陈皮。
2.3四气用药情况寒、温、平药物的累积频率达到99.59％，寒性药使用最多的依次是赤芍、生地、丹皮、黄芩、金银花、连翘；温性药使用最多的依次是当归、荆芥、防风、红花；平味药使用最多的依次是甘草、茯苓、桃仁、白蒺藜。
2.4五味用药情况苦、甘、辛味药物的累积频率达至97.32％，苦味药使用最多的依次是赤芍、丹皮、黄芩、连翘、黄连、白鲜皮；甘味药使用最多的依次是甘草、生地、当归、茯苓、金银花、蝉衣、泽泻；辛味药使用最多的依次是荆芥、防风、红花、生石膏、羌活、陈皮。
2.5归经用药情况心经、肺经、肝经、脾经药物使用的累积频率达88.39％心经药物使用最多的依次是甘草、生地、丹皮、茯苓、红花、黄连；肺经药物使用最多依次是黄芩、金银花、连翘、荆芥、蝉衣；肝经药物使用最多的依次是赤芍、当归、蚤休、蒲公英、白蒺藜、川芎；脾经药物使用最多的依次是白鲜皮、陈皮、苍术、黄芪、白术。
2.6高频率使用药物123例医案中用药频数最多的前25味中药分别是：甘草、赤芍、生地、丹皮、黄芩、当归、茯苓、金银花、连翘、荆芥、防风、蝉衣、红花、黄连、泽泻、白鲜皮、丹参、知母、滑石、生石膏、大青叶、陈皮、忍冬藤、羌活、苍术。其中清热药有12味，包括清热凉血药、清热燥湿药、清热解毒药、清热泻火药。
3讨论
3.1湿热为病，清泄与渗湿相用湿热是皮肤病的主要病因。“治湿不利小便，非其治也。”故在临证用药时非常注重利小便而给湿邪以出路，常用药物有茯苓、泽泻、滑石、木通。盖湿热伤人，因湿为阴邪，往往出现湿遏热伏、阳气郁闭不宣的病理现象，昧者不究病机，若用温药宣通阳气，势必助长邪热，其病益甚。惟用化气利湿之法，使小便通得，如是则湿去而阳气自然宣通。叶天士所谓“渗湿于热下”，实则寓利小便以祛除湿邪之意，特别是他提出的“通阳不在温，而在利小便”，深刻地阐明了通利小便对治疗湿热的特殊价值。朱仁康在治疗湿热为主的病证时，根据病因病机特点，常常以清泄与渗湿并用。例如急性湿疹、带状疱疹等病案，以龙胆草、黄芩、栀子药与车前子、木通、滑石相用，苦寒清泄趋下，甘寒淡渗利湿，使得内湿外邪随之而解。
3.2宣畅肺气，气化湿化肺主气，司宣降，通调水道，下输膀胱，为水之上源，肺与卫气有关。潴留在体内的水湿，有赖肺气的宣发和肃降，使之下输膀胱而排出体外。湿邪伤人，初起肺卫受伤，肺气因而郁闭，失其宣降之职，致湿邪留滞为患，故治疗湿病(湿热病自不例外)，宣畅肺气十分重要。朱仁康在辨治皮肤疾病时，亦借鉴温病学派的理论。温病诸家中，朱仁康最崇叶桂，根据叶桂“卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”的温病学说，将其治法归纳为“在卫汗之，到气清气，透热转气，凉血散血”四原则，并对银翘散、白虎汤、清营汤、犀角地黄汤、竹叶石膏汤等综合分析，撷其要领，创制经验方皮炎汤：方中生地、丹皮、赤芍清营凉血；知母、生石膏清解肌热；竹叶轻清风热；双花、连翘清热解毒；生甘草解毒调和诸药。诸药合用，共奏清营凉血、清热解毒消肿之效。其中银花、连翘等药物有透热转气之功，以使营分邪热透达外出，临床配位应用取得意想不到的疗效。
3.3心肝火旺，凉血与解毒相伍《内经》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”由于心绪烦扰（精神因素）产生心火，心又主血脉，心火亢盛则致血热，外发疮疡。皮肤病属于血热的居多。临床上朱仁康大胆创新，将叶桂卫气营血辨证理论应用于出疹性皮肤病。叶桂对温热病热入营血，善用清营凉血散瘀之法，受其启发，朱仁康凭其多年丰富的临床经验，认为银屑病实际是由气分有热，郁久化毒，毒热波及营血而致“血热”，“血分有热”是银屑病的主要发病原因，“血热”病机贯穿银屑病治疗的始终。“血分有热”实际是由气分有热，郁久化毒，波及营血而成，与温病的“热入营血”不同。治疗以清热凉血为主，着重清泻气分毒热，气分毒热得以清泻，波及营血之毒热随之消减。朱仁康以清热凉血与解毒相伍，治疗多种皮肤病。如银屑病病案，以生地、紫草、生槐花与土茯苓、白鲜皮、蚤休、大青叶、山豆根、忍冬藤，共奏凉血、清热、解毒之功；再如药疹病案，生地、丹皮、赤芍与银花、连翘为伍凉营化毒，取效显著。
3.4滋阴与除湿，标本兼顾朱仁康指出，滋阴除湿之法，看来似有矛盾，一般认为滋阴可能助湿，利湿可能伤阴。如治疗湿疹，特别是滋水淋漓，反复发作的患者，一般医家辨证不离湿，但用苦寒利湿或淡渗利湿之法又有伤阴之弊，往往束手无策，朱仁康凭其多年丰富的临床经验，日久阴液已伤，证属渗液日久，阴伤邪恋。打破传统滋阴可助湿，利湿可伤阴的局限，给予其经验方滋阴除湿汤，生地、玄参、当归、丹参滋阴养血而不致助湿，茯苓、泽泻除湿而不伤阴，白鲜皮、蛇床子除湿止痒。用于反复不愈的湿疹及慢性阴囊湿疹，标本兼顾，药到病除，疗效较好。
3.5血瘀生风，活血与祛风相伍“治风先治血，血行风自灭”。朱仁康证治皮肤瘙痒证，临床上大致分为血热型、血虚型、风湿型及风重型，但在临床诊治中又不拘泥于上述分型，如皮肤瘙痒症医案，患者舌质紫暗，脉象弦细，认证为血瘀型，治以活血祛风而见功，药用归尾、桃仁活血祛瘀，蝉衣、荆芥及白蒺藜祛风止痒。再如荨麻疹医案，患者证属瘀滞阻络，血瘀生风，重用活血药归尾、赤芍、桃仁及红花，佐以荆芥、蝉衣、白蒺藜消风。其经验方活血疏风方，当归、丹参、赤芍及红花重在活血，荆芥、威灵仙、白蒺藜及苦参重在祛风，全方活血疏风，除湿止痒，用于阴囊湿疹等。
综上所述，朱仁康认为皮肤病的发病是内因和外因互相关联，不可分割，主要有卫气营血、脏腑病机、风湿热燥三者，治疗皮肤病主张审证求因，辨证分型，尤重内因，四诊尤重望诊，辨证精准灵活，不拘一格，将叶桂卫气营血的温病学理论融于皮肤病辨治体系，打破传统，滋阴与除湿并用，用药轻清见长，将治疗法则概括为十二大法，并总结出不少针对不同病证协定方及经验方，对中医皮肤病临床防治起到了积极的指导作用。
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参考文献
［1］中国中医研究院广安门医院．朱仁康临床经验集—皮肤外科［M］．北京：人民卫生出版社，2005.
(收稿日期：2014.11.05)