陈云山
昆明市中医医院，云南昆明650011
【摘要】陆家龙教授运用参麦芪地汤治疗气阴两虚兼瘀血型糖尿病，以对药配伍为用药特点，注重病机分析，兼顾调整阴阳气血津液，临床治疗收到良效。
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关键词 陆家龙；糖尿病；气阴两虚兼瘀血；对药
【中图分类号】R587.1【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）04-0145-02
陆家龙教授是云南省荣誉名中医，全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导导师，云南省第一批、第二批名老中医药师带徒工作指导老师，全国名老中医陆家龙工作室指导老师。陆教授幼承家学，其后系统学习西医，从医后中西合璧，博采众医家之长，对多种内科疾病的中医诊治经验独特，擅长从病机入手分析疾病并指导用药。陆教授对糖尿病的中医辨治颇有心得，认为气阴两虚兼瘀血型最为常见。临床参照前贤经验，辨证应用对药，以参麦芪地汤益气养阴、活血化瘀，临床疗效显著。笔者有幸师从陆教授，得老师言传身教，获益良多。现总结老师运用对药治疗糖尿病经验，以发扬老师的学术思想。
1病因病机认识
陆教授认为糖尿病属中医消渴范畴，历代虽有上、中、下消之分，其根本不越阴亏阳盛、津涸热炽，对其病因病机分析也应基于此。
1.1糖尿病症状明显期现代糖尿病患者早期表现多有明显口渴多饮、多食、多尿等燥热內盛，津液耗伤之证，此期患者以标实为急，基本没有或仅有轻微的本虚。此阶段燥热伤津为主要病机特点，不在本文论述范围。
1.2糖尿病后期对于病程较长或年老体弱的糖尿病患者，会出现乏力倦怠、气短懒言、口渴多饮、多尿便干等临床表现，舌红少津或淡暗夹瘀，有时可见舌底脉络紫暗迂曲，脉细稍数或沉。此时气阴不足兼夹瘀血成为主要病机特点。老年人年老体虚，加之久病耗伤正气，故正气亏虚为本，津液不足常与气虚密切相关。中医理论认为人体津液的疏通布散有相应的脏腑和途径。《内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”可知，脾向上输布津液，上达于肺；肺下调水道，至肾化气行水，形成尿液。脾肾之气不足，则津液不能上承而表现为口渴；肺气不足，津液难以布达也可致口渴；肾之气化不利，又可致小便频数。故气虚导致阴液不能正常敷布，是此类患者阴液亏虚的主要病机之一。此外，气行则血行，气虚推动无力，可致瘀血内生；加之久病入络也可致瘀。因此，瘀血也是重要的病机特点。
2辨证要点
对病程较长的患者，临床应抓住气阴两虚之病机要点，阴虚燥热为其病理基础。对于此病的辨证，陆教授非常重视舌诊。中医认为“舌为心之苗”，舌象能很好地反映人体脏腑气血的情况，所以舌象作为中医望诊的重点内容在糖尿病的辨证中起着重要参考作用。老年糖尿病和久病之人舌象多有青紫，同时舌底脉络增粗，紫暗迂曲，提示内有瘀血。总之，老师认为此期糖尿病的中医辨证与肺脾肾相关，证属气阴不足，兼有瘀血。
3治疗对药
陆教授治疗本病用药，以益气养阴、活血化瘀为原则，参照近代著名医家施金墨治疗糖尿病经验，以对药应用为特点，制定参麦芪地汤。处方由太子参、麦冬、黄芪、生地、苍术、玄参、葛根、丹参八味中药组成，可以分为四个对药。所谓对药是一种中药相对固定的配伍，一般由2~3味中药组成，是复方配伍中最基本的单位。对药的使用浓缩了中药配伍的精华，药物虽简单，但更能体现方剂配伍的相须相使原则，是在对药物深入细致理解和掌握的基础上，博采众方，体会深意，取其精髓，化裁而成。［1］现对参麦芪地汤中的对药配伍规律进行分析。
3.1太子参和麦冬太子参，甘苦，微寒，归肺、脾经，健脾兼益气生津，补气无伤津之弊，有肺脾双补之效，对于久病体虚，气阴两亏之口干效佳；麦冬，味甘，性微寒，滋阴润肺，对阴虚内热，肺阴不足者有良效。两药配伍，益气扶正，滋阴润肺，生津宜胃，切合糖尿病的基本病机特点。
3.2黄芪和生地生黄芪配伍生地，黄芪益气，生地滋阴，起到脾肾双补作用。黄芪取补中益气健脾之功，助饮食津液的运化上升；生地滋阴固肾，防止饮食精微的泄漏。上述两对药物的配伍使用均具有气阴双补、阴阳并调的作用，是为君药。
3.3苍术和玄参苍术配玄参是近代著名医家施今墨的治疗经验，两者为臣药。玄参性寒质润，功善养阴清热；苍术性温，能健脾燥湿，对于糖尿病阴虚燥热的病机特点本来并不适合，但施今墨认为苍术治糖尿病起到敛脾精之作用。其性虽燥，但配合元参之润可起抑短扬长之用。润燥相合，既可以生津止渴，也可以燥湿防止精微渗漏，是标本兼治的配伍。苍术健脾，还可辅助太子参、黄芪的补气扶正功效。玄参养阴，与麦冬、生地相配，共奏清热生津之效。
3.4葛根和丹参葛根、丹参配伍主要用于糖尿病伴见明显瘀血之证。血流变研究指出，糖尿病患者血液黏稠度多有增高，常合并微血管病变。丹参有显著的活血化瘀作用，能化瘀而生新，中药学中就有“一味丹参功同四物”之说。现代研究也证明，丹参治疗糖尿病能很好的改善患者的血黏度状况［2］。丹参还有降血压，减少尿白蛋白，改善和解除糖尿病的心、脑、肾及神经系统并发症等作用［3］；而葛根轻扬向上，生津止渴。两药配伍，益气生津兼顾活血，能调理气、血、津液之不利，揭示配伍之妙。
3.5其他配伍除了以上分析的四对药物配伍外，其他药物配伍也能体现良好的相须作用。方中生地、丹参二味配伍，可以活血通脉以增强活血化瘀作用。黄芪、苍术配伍增强健脾功用，生地配元参滋阴养肾，从先后天扶正培本。此外，黄芪，葛根均具有升阳作用，同归脾经，两药相配，互相促进，向上布达津液以治疗口渴。陆教授配伍用药除依据中医理论外，还常常参考现代医学的研究成果。上述黄芪、生地、玄参、葛根等多种药物在现代药理研究中均有降糖作用。
3.6加减用药根据患者症状，临床治疗时，在基础方上可以加减药物：尿频多尿，尿糖不降者，加用天花粉10g、乌梅10g，以养阴生津；血糖不降，烦渴汗多，加生石膏、知母、浮小麦清热敛汗；口干，饥饿感明显，加玉竹10~15g、黄连，以养阴清热；大便溏薄，加苡仁20g、芡实10g，化湿健脾；下肢痿软无力，加狗脊15g、桑寄生20g，以补肾强筋。
4典型病案
患者王某，男，65岁，2014年7月18日就诊。诉口干多饮5年，加重伴汗出10d。乏力倦怠，尿频便秘，纳可眠差，舌淡夹青，舌苔白腻，舌底脉络迂曲，脉细。既往有糖尿病史5年，近期口服格列齐特和拜糖平治疗，血糖控制不佳，空腹血糖9~10mmol/L，餐后血糖12~14mmol/L。辨证为气阴不足，兼有痰瘀，治以益气养阴、化痰活血，方用参麦芪地汤加味：太子参15g，麦冬10g，黄芪15g，生地10g，苍术10g，玄参10g，葛根15g，丹参15g，竹茹5g，浮小麦20g，柏子仁10g。用药5剂，患者口干汗出减轻，便秘改善，睡眠好转，舌淡红，苔腻，脉细。空腹血糖7~8 mmol/L，餐后血糖10~12 mmol/L，均较前下降。再继服上方10剂，症状明显好转，血糖稳定。
5体会
陆家龙教授治疗糖尿病注重脏腑病机分析，以脾肾肺之气虚阴虚为辨证要点，由气虚而及阴虚、瘀血，同时注意兼夹症状，用药和病机丝丝相扣，擅用对药。所用对药，或相须为用，气血津液相生相调；或相佐为用，润燥相合，标本同治；或健脾益肾，先后天同补。从其对药使用经验中可以体会到中医阴阳气血津液互根互用，脏腑相生的理论精髓，值得认真揣摩学习。
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参考文献
［1］祝勇名.名为用药，实为用方——施今墨对药初探［J］.北京中医，2005，1：14-15.
［2］蒋银香. 丹参配合降糖治疗糖尿病患者血液流变性的改变［J］. 中国微循环，2004，3：183-184.
［3］国家药典委员会编.中华人民共和国药典［M］.北京：化学工业出版社，2000：146-147.
（收稿日期：2014.11.12）