李懿轩1王滨2*麻春杰1莲花1董平1
1.内蒙古医科大学，内蒙古呼和浩特010059；
2.内蒙古医科大学中医学院，内蒙古呼和浩特010110
【摘要】回顾近些年关于缺血性中风的中外文献，总结了缺血性中风实验常用的大脑中动脉闭塞再灌注损伤大鼠模型制作方法与改进，同时概述了中蒙医药治疗大脑中动脉闭塞再灌注损伤大鼠模型的作用机制与研究现状，充分认识到中蒙医药治疗缺血性中风确实有其独特的优势，可通过药物或针灸等多种途径保护并修复脑组织，为进一步研究中蒙药治疗缺血性中风提供参考。
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关键词 中蒙医药；缺血性中风；MCAO/R大鼠模型
【中图分类号】R285.5【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）04-0035-04
基金项目：内蒙古自治区高等学校科学研究项目（NJZY14134）；内蒙古自治区卫生和计划生育委员会医疗卫生科研计划项目（201301036）。
作者简介：李懿轩（1988-），男，内蒙古医科大学2013级硕士研究生，E-mail：dr.normanlee@qq.com
通信作者：王滨（1957-），男，教授，E-mail： wzj9472@sina.com
缺血性中风（cerebral ischemic stroke，CIS）亦称脑梗塞（cerebral infarction，CI），它是由多种原因造成脑部血液供应障碍，进而引发偏瘫、失语以及意识障碍。据联合国世界卫生组织调查，它是第三大死因，仅次于癌症与心脏病。我国卫生部调查显示我国脑血管病的死亡率为105.5/10万，是我国的第二位死因［1］。CIS严重地威胁着人类健康，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，在存活的患者中，也只有10%左右的病人能够完全恢复正常功能，而其主要原因是脑部血液供应障碍使局部脑组织发生不可逆的损害，导致脑组织缺血缺氧性坏死。
1缺血性中风的认识
1.1西医对缺血性中风的认识西医将CIS归为急性脑血管病的范畴。脑中风分为CIS与出血性中风（cerebral hemorrhagic stroke，CHS）。CIS的病灶包括中心坏死区与周围缺血半暗带，西医治疗CIS的关键在于抢救缺血半暗带中的组织细胞。神经营养因子（neurotrophin，NT）对脑组织神经元的修复是非常重要的，由神经元、神经胶质细胞和神经支配的组织所产生，是神经元生长与存活所必需的蛋白质分子。虽然西药治病机理明确，但其治疗脑中风作用靶点单一，多数西药都有不同程度的耐药性，并且副作用较明显，可能导致胃肠出血、脑出血或者肝损伤，所以西药治标不治本，适合在急性发作期服用，不适合在恢复期以及二级预防期长期服用。
脑组织的损伤不仅发生在缺血缺氧时，更重要的是它还会发生在血管短时急性阻塞后的血管再通时。再灌注具有两重性，有时缺血后再灌注，不能使组织器官功能恢复，反而会因为炎性反应、Ca2+超载、代谢障碍、自由基生成、一氧化氮（NO）水平增高、兴奋性氨基酸释放增多以及凋亡基因激活等原因加重组织器官的功能障碍和结构损伤［2］。因此西医常采用溶栓、抗凝、抗血小板、保护神经细胞等方法治疗CIS，疗效不是很理想［3］。
1.2中蒙医对缺血性中风的认识中医称急性脑血管病为“中风”，因其发病突然，亦称其为“卒中”，中医学理论认为它是由各种原因导致的阴阳失调、气血逆乱所致，病性多属本虚标实，肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标［4］。
蒙医称急性脑血管病为“萨病”，其属于白脉病范畴，是由于气血瘀滞导致黑脉阻塞（白脉指神经，黑脉指血管），使“白脉之海”大脑失去功能而发病［5］。中蒙医对于CIS的治疗原则相似，同样以活血化瘀、扶正祛邪为主。中蒙医以整体观念、辨证论治理论指导用药，处方则因人、因时、因地而异。中蒙药副作用小，能够长期服用；针对性强，治疗疾病之本；未病先防，调整身体状态；方剂复杂，多成分多靶点，使中蒙药在治疗CIS上有着独到的优势。
2MCAO/R损伤大鼠模型的建立与改进
CIS是血栓或栓塞阻塞血管而引发的代表性疾病，阻塞的血管通常是大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）［6］。大脑中动脉闭塞（middle cerebral artery occlusion，MCAO）大鼠模型成为了研究CIS常用的动物模型。制备局灶脑缺血模型有四种方法：线栓法、栓塞法、光化学法与开颅法。大脑中动脉闭塞再灌注（middle cerebral artery occlusion/reperfusion，MCAO/R）损伤大鼠模型使用线栓法制备。
1986年，Koizumi等人在尼龙线远端涂硅树脂，由颈内动脉（internal carotid artery，ICA）插入，成功阻塞了MCA；1989年，Longa等对此方法进行了改进，他把尼龙线头烧成球形；但康涛提出从ICA进线，操作难度大，需在显微镜下进行，成功率较低［7］。对于进线部位，学者们各执己见。谢宁［8］提出制作MCAO大鼠模型从颈外动脉（external carotid artery，ECA）进线，更适合于研究脑中风疾病；而陈卫伟［9］认为从颈总动脉（common carotid artery，CCA）进线，手术时间短，操作方法简单，成功率较高；杨德兵［10］等人对这两种方法进行过比较，结果显示，ECA进线成功率65%，CCA进线成功率95%。对于手术过程中是否结扎翼腭动脉（pterygoid palatine artery，PPA），学者们也存在分歧。李克明［11］认为结扎PPA可使梗死灶体积更加稳定，提高模型的可靠性与成功率；刘亢丁［12］认为只需用微动脉夹暂时夹闭PPA，保持它的开放与血管壁的光滑，可以降低形成血栓的可能，他通过实验证明此方法成功率可达92%，稳定性强。
2004年，Ding［13］等不使用尼龙线，改用中空导管成功地阻塞了MCA；2006年，吴浩［14］等人对中空导管的使用以及动物模型的制作都进行了改良。他加热中空导管，将前部拉长拉细，后部分保持正常管径，这与血管管腔变化特点相符。他选用尼龙线做导丝，前端粘胶，穿入导管，这增强了导管的可控性。他将栓线浸泡于肝素中备用，肝素可减少血栓的形成，使栓线易于拔出。再灌注时，使用中空导管可直接注射药物，更好地模拟了临床血管内介入治疗；2013年，张小冲［15］等人采用丝线悬挂的方法阻断ECA与ICA的血流，避免了动脉夹对血管壁的损害，不易造成血栓。无需完全剥离窦神经结和迷走神经攀，可将迷走神经的损伤降到最低程度；2014年，赵正梅［16］不使用导管，简化了尼龙线栓的制作方法。使用时将尼龙线栓栓头浸润在石蜡油中片刻。浸润石蜡油，既有润滑的作用，又减弱了线栓硬度，使其不易戳破血管，增加了手术的成功率。
近些年，出现了小鼠MCAO模型。学者Liu［17］等人发现在MCAO后，大鼠钠钾氯协同转运蛋白（Na-K-Cl cotransporter，NKCC）在一个较低的水平，所以成年大鼠脑中风后出现水肿的数量少于幼年小鼠；1986年，Murry［18］首次提出缺血预处理（ischemic preconditioning，IPC），它是指反复多次短暂缺血对其后较长时间的缺血具有保护作用。大脑不能耐受缺血刺激，但可以耐受IPC，并且保护作用一旦开始，可以持续至少两天，实验大鼠可能存在IPC。大量实验研究数据表明，IPC有较强自我保护作用。学者Seunghoon Lee［19］等人总结了大鼠与小鼠模型制作的区别以及注意事项，首先，根据实验动物选取适当直径的尼龙线；第二，线栓插入深度大鼠约为18～20mm，小鼠9～11mm；第三，MCAO后，大鼠模型有CCA的血液供应，而小鼠模型双侧CCA闭塞；第四，操作过程需在15min内完成（不包括闭塞和再灌注时间）；第五，闭塞时间约为60min。
3中蒙医药对大鼠脑缺血/再灌注损伤模型的影响
3.1中蒙药材提取物对大鼠脑缺血/再灌注损伤模型的影响对于CIS，中西医都认为早期的溶栓治疗是治病的关键，但是再灌注损伤一直是令中外医者最为头疼的一个问题。中蒙药提取物胡黄连苷Ⅱ以及绞股蓝总皂苷等都能够明显提高超氧化物歧化酶（SOD）活性并且降低丙二醛（MDA）含量，减轻大鼠的神经功能障碍，减轻大脑的再灌注损伤［20-21］。实验发现，脑组织缺血缺氧后不仅造成梗死灶局灶性损伤，也会导致某些远离梗死灶的部位损伤。胶质纤维酸性蛋白（Glial Fibrillary Acidic Portein，GFAP）参与构成星形胶质细胞（AST）骨架并维持其张力，用来标志组织损伤引起的星形胶质细胞活化。成熟的AST可分泌神经营养因子，但是过度增生活化的AST可以形成胶质瘢痕，从而影响组织的恢复。银杏叶提取物（ginkgo biloba extracts，GBE），其有效成分主要是银杏黄酮和萜类内酯［22］，它可以使GFAP阳性细胞数有所减少，表明它可抑制AST的过度增生活化，减轻远离病灶部位的继发性损害［23］，并且，它还可以通过降低促凋亡基因bax的表达而对脑组织起到保护作用［22］。
治疗CIS再灌注损伤，不能仅靠减轻损伤，对损伤的修复也很重要，近些年进行了大量实验，研究中蒙药对神经营养因子的影响。正常脑组织神经细胞中转化生长因子β（TGF-β1）很少，脑缺血时，它的表达增加。研究发现TGF-β1水平与梗死面积及病情轻重无明显相关性，因为病情轻重不仅与梗死面积有关，还与梗死位置有关［24］。川芎提取物川芎嗪可使血清TGF-β1浓度降低，促进TGF-β1向脑缺血部位转移，通过免疫调节、抗炎抗氧化、抑制细胞凋亡、促进微血管增生，从而对组织的修复发挥重要作用［25］。研究显示山茱萸环烯醚萜苷能调节缺血再灌注损伤大鼠模型脑组织脑源性神经营养因子（BDNF）及其特异性受体酪氨酸激酶受体B（Trk B）的合成或分泌［26］。实验证明姜黄素有抗炎、抗氧化、抗肿瘤、抗微生物、抗细胞凋亡以及清除自由基的作用。姜黄素能明显增加脑组织中BDNF及Trk B表达的量，产生相应的效应分子从而促进神经元的存活分化与生长发育［27］。单味中蒙药及其提取物的研究是成方药理学研究的基础，所以我们不能忽视它的重要性。
3.2中蒙药成方对大鼠脑缺血/再灌注损伤模型的影响中医对于中风的治疗原则，急性期以平肝息风、化痰祛瘀为主；恢复期以标本兼顾、扶正祛邪为主。常用的代表方剂，平肝息风用镇肝息风汤、天麻钩藤饮；息风开窍用苏合香丸、至宝丹、安宫牛黄丸；活血化瘀用桃红四物汤、补阳还五汤、通窍活血汤；化痰通络用温胆汤、半夏白术天麻汤；补益肝肾用左归丸、地黄饮子。补阳还五汤重用黄芪为君，益气活血，祛邪而不伤正；辅以桃仁、红花、赤芍等药物活血化瘀。实验证明，补阳还五汤能明显提高血清TGF-β1以及血管内皮生长因子（VEGF）的表达水平。VEGF是目前发现增加血管通透性能力最强的物质之一。脑缺血时诱导产生VEGF，它可以减小梗死面积，促进血管生成，恢复受损脑组织的血液供应［28］。补益肝肾的中药也可促进神经再生，实验证明，熟地、杜仲、淫羊藿、桑寄生等补益肝肾的中药，可以提高大鼠脑内BDNF的表达。使用中药治疗，BDNF数值升高在第七天有统计学意义，在两周时达到高峰［29］。实验发现，甘肃省中医院制剂中心创造的中风膏可明显改善大鼠的神经行为体征，对缺血性中风有很好的疗效。实验从细胞、分子水平探索中风膏治疗大鼠缺血性中风的机理是阻断脑缺血缺氧后的损伤级联反应，抑制兴奋性氨基酸谷氨酸（Glu）的释放，减少N-甲基-D-天氡氨酸离子能谷氨酸受体1（NMDA-R1）的过度激活，减轻脑组织中Ca2+超载及脑缺血后造成的神经细胞毒性作用，从而减轻脑组织再灌注损伤，起到保护脑组织的作用［30］。
蒙药治疗CIS常选用额尔敦-乌日勒、白脉散、嘎日迪-13、二十五味珍珠丸以及十三味鹏鸟丸等成方治疗。额尔敦-乌日勒是由珍珠、牛黄、犀角、苘麻子、麝香、檀香、肉桂等29味药组成的，具有清热安神、舒筋活络、行气活血的功效。额尔敦-乌日勒不仅可扩张毛细血管、改善微循环、抑制血小板聚集抗血栓以及保护神经损伤，它还可以调节BDNF、TGF-β、神经生长因子（NGF）、胶质细胞源性神经营养因子（GDNF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、血小板源生长因子（PDGF）等阳性细胞的内分泌，进而保护并修复受损神经元［31］。学者田利青［32］观察了额尔敦-乌日勒治疗CIS的临床疗效，常规治疗组的总有效率为48.1%，额尔敦-乌日勒组总有效率为92.4%。白脉散由诃子、沙参、拳参、冷蒿、牛黄、天竺黄、肉豆蔻、胡黄连、檀香、木香、丁香、沉香等19味药材组成，具有活血化淤、镇静安神、纠正昏迷、醒脑续命之效。因为民族医药复方组方成分复杂，所以刘庆山［33］等引用“有效成分组”的概念，认为“白脉散”治疗缺血性中风有效成分主要包括没食子酸、牛磺酸、胡黄连苷Ⅱ以及冰片，并且通过实验发现，白脉散有效成分组明显提高了MCAO/R损伤大鼠脑组织SOD活性、减少了MDA含量、降低了一氧化氮合酶（NOS）活性、增加脑组织微量还原型谷胱甘肽（GSH）含量。白脉散还可通过减少脑中风后自由基的增加，增强机体的抗氧化能力，减轻脑缺血再灌注所致的氧化性损伤，减轻脑梗塞的体积，从而起到保护脑组织的作用［34］。嘎日迪-13，亦称扎冲十三味丸、十三味麝香丸，是由草乌、麝香、珊瑚、珍珠、磁石等13味药组成的，具有缓解血管痉挛、改善微循环、降低血粘度、促进脑供血的药理功效。
3.3针灸（针刺疗法）对大鼠脑缺血/再灌注损伤模型的影响由于脑中风病变部位较深，中医学有“药之不达，针之所及”的理论，所以针灸治疗中风历史悠久，有较好的疗效。在成书于战国时期的中医典籍《黄帝内经》中即有记载，《灵枢·热病》：“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间，巨针取之，益其不足，损其有余，乃可复也”。动物实验按照李忠仁《实验针灸学》对大鼠取穴治疗。桑鹏［35］等发现，针刺治疗可明显提高大鼠脑组织PDGF及其受体PDGFR-β的表达，这可以调节脑缺血后偏瘫痉挛的肌张力。其中，针刺阳经组的作用最为明显。针灸治疗除了头针与体针治疗，还有电针、针刀、放血、埋线以及穴位注射等多种治疗方法。韩永升［36］等对MCAO/R损伤大鼠模型取穴百会、水沟、内关以及三阴交，使用电针方法治疗。电针能够提高MCAO/R损伤大鼠脑组织内VEGF的表达，促进血管新生以及轴突再生，增强细胞活性与存活能力，有效地改善大鼠局灶性脑梗死后的神经功能。综合分析近些年针刺治疗缺血性中风的实验研究，可将针刺治疗的作用机制归结如下：针灸治疗可对脑组织发生形态学影响；可以改善微循环，增加血流量；减轻缺血时脑电活动的抑制；减轻自由基损伤与过氧化反应；抑制兴奋性氨基酸的释放；防止钙超载；调节NO与内皮素（ET）水平；抑制细胞凋亡，保护并修复神经元，减轻脑组织的损伤。
4分析与展望
CIS是当前医院神经内科的常见病，也是高血压、心脏病、糖尿病常见的并发症，占全部脑中风80%左右。综合分析近些年采用中蒙医药治疗CIS的情况，中蒙药药理实验研究已取得较大进展，并且通过临床疗效观察证明了中蒙药治疗CIS的独特优势。但是，依然存在一些不足，笔者认为应将以下几方面作为今后的研究重点：第一，在实验以前，要严格遵循对照原则、均衡原则、随机原则、重复原则，更好的设计实验计划，这样才可以提高实验结果的可行性、科学性以及重复性；第二，需要改进MCAO/R动物模型，以降低实验动物的病死率、降低实验的差异性，使模型更好地模拟人类发病机制，将MCAO/R大鼠模型的制作标准化是亟待解决的问题；第三，要加强实验研究，努力将各种治疗方法的优点相结合，进一步探索更好的治则治法；第四，通过实验更全面的分析各种中蒙医药治疗疾病的作用机制，结合对治则治法的探索，加强对中蒙药新方剂的研究、新制剂的开发，努力制作出剂型合理、疗效确切并且作用迅速的新制剂；第五，研究方向应将实验研究与临床研究更好的相结合，努力早日将中蒙医理论与现代科学理论相结合，通过中医基础理论解释清楚疾病的本质。继续开展多方位、多层次、多靶点细胞分子水平的实验研究，进一步揭示中蒙医药的作用机制，为临床应用、治法创新及新药开发提供科学理论依据。
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