陈秀娟 项建明
浙江省金华市金东区赤松镇中心卫生院，浙江金华321022
【摘要】目的：观察社区健康管理行为干预模式对糖尿病患者的疗效。方法：选取60例糖尿病患者作为研究对象，分为观察组和对照组，每组30例。观察组按社区健康行为干预指导手册进行管理；对照组按浙江省社区公共卫生服务规范进行管理。结果：观察组在饮食控制、有效运动、血糖控制、合理用药等方面明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组干预后空腹及餐后2h血糖水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后观察组空腹及餐后2h血糖水平明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：加强社区健康管理行为干预能有效提高血糖控制率，使患者的生活方式得到明显改善，值得临床推广。
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关键词 糖尿病；社区健康管理；饮食控制；有效运动；血糖控制
【中图分类号】R587.1【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）04-0056-02
糖尿病作为慢性终身性疾病，其长期的康复过程需在社区家庭中进行，依靠医患双方共同努力，遵循早期、连续管理原则，通过有效行为干预，以达到良好的管理效果。鉴于此，笔者对30例糖尿病患者按照浙江省社区公共卫生管理办公室制定《社区健康管理行为干预指导手册》进行管理，结果令人满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我社区60例血糖控制不满意的糖尿病患者作为研究对象，其中男性32例，女性28例，年龄35~67岁，平均年龄（46.0±5.6）岁。随机分成观察组及对照组，每组各30例。两组患者在性别、年龄等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法观察组严格按照社区健康行为干预指导手册进行管理，对照组按浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）进行管理［1］。两组患者均按糖尿病诊疗常规选择降糖药物控制血糖，均系统接受糖尿病行为干预指导，包括糖尿病基础知识教育、饮食平衡、运动疗法、定期血糖监测。
1.2.1随访管理60例糖尿病患者主要来自于我中心下属两个一体化社区卫生服务站周围的乡村，最远患者步行15min能够到达服务站。服务站配备自动测身高、体重仪，血糖检测仪以及健康宣教场所和运动场所，常驻4名具有全科医生岗位合格证书的责任医生和社区护士，多年固定社区卫生服务已使责任医生和护士与其所管辖的村民形成良好的医患关系，已经做到“人人识医生，医生识人人”。启动之初，由上级专家对参与相关人员进行专业培训，培训后分别在两个服务站举行启动仪式，在启动仪式上由专家对糖尿病患者进行健康宣教，分发糖尿病防治资料，并与之签定服务合同。对照组每月至少提供一次免费测血糖，一次面访，两次电话随访；观察组按手册进行面访，每周一次，并随时提供血糖免费监测。在随访过程中除了观察组2例、对照组3例因血糖过高住院短期中断随访外，其余没有中断和失访。
1.2.2行为干预内容与程序对照组至少1月随访一次，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用。 观察组在对照组的基础上进行强化管理，具体干预措施分三个阶段八次规范复诊或上门随访，按时间对运动、膳食、血糖检测等方面进行健康管理行为干预指导。第一阶段目标为进行医患互动，规范运动，调整饮食。干预方法是根据个体实际情况建立良好运动习惯，无运动习惯的先让其运动起来，有运动习惯的找出其他相关运动问题，建立适宜运动时间和方式，强调运动连续性，尽量达到有效运动；找出如吸烟、喝酒、高盐、高脂及暴饮暴食等不良饮食问题并逐渐加以解决，学会膳食估量，注意饮食搭配，解决热量与膳食问题。第二阶段目标是实现能量平衡，正常者要体重平稳，超重者要体重下降0.5kg。干预方法是巩固已建立运动规律，适当增加力量性运动，制定合理的膳食处方按其处方执行。第三阶段目标是规范糖尿病综合防治方案，有效运动量（kcal/d）达到体重（kg）3~5倍，超重者体重下降1~3kg。干预方法是继续巩固运动，加强力量锻炼，制订可行的运动计划；规范饮食，加强特殊生活事件如节假日、宴请及感冒发烧等轻微疾病时膳食管理，制订长期可行的膳食计划。
1.3疗效判定观察患者饮食控制、有效运动、血糖控制、合理用药等方面指标，自行设计表格，形成百分率进行两组对比，同时将干预前后血糖水平及干预后两组血糖水平进行比较。
1.4统计学处理应用SPSS15.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用均数标准差（x±s）表示，用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者干预后行为比较观察组明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。
2.2观察组干预前后血糖比较观察组干预后血糖指标明显优于干预前，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。
2.3两组干预前后血糖比较观察组空腹血糖、餐后2h血糖均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表3。
3讨论
健康管理是基本公共卫生服务的重要组成部分，它是指对个体或群体的健康状态以及危险因子进行全面监测、分析、评估，并对健康危险因子进行干预的全过程。目的是加强预防少生病，其宗旨是调动各方面的积极性，有效利用有限资源来达到最大健康效果。因此发展社区健康管理具有十分重要意义：①社会发展迫切需要；②从上游解决“看病难看病贵”最有效的方法；③有利于适应疾病谱的改变。但现阶段开展社区健康管理工作比较肤浅，内容流于形式而且随意性较强，没有一个系统化、规范化、可操作性强的工作模式。因此探索社区健康管理新模式是深化基本公共卫生服务重要举措。我中心此次开展社区健康管理试点，以手册为指导，以慢性病管理为抓手，以行为干预为方式，循序渐进地开展工作，取得了明显成效。在糖尿病防治中，饮食控制和运动疗法是基础。许多糖尿病患者在住院期间，血糖控制比较理想，但一重返到社区，血糖就容易波动，控制不理想，究其原因是饮食与运动出了问题。因此，糖尿病社区健康管理尤其行为干预在糖尿病防治中显得尤为重要。
本研究结果表明通过精细化社区健康管理，患者行为得到明显改观，生活方式得到明显优化，血糖得到良好控制，取得这样的成果主要归功于社区责任医生和护士强化指导。这说明患者个人健康行为的建立需要有环境的支持和约束［2］，同时也说明建立支持社区开展生活方式干预以防治糖尿病以及其他慢性病的工作支撑体系的重要性［3］。
本研究主要是实行运动与饮食强化行为干预方式，干预过程往往中需要营养师、运动指导师的指导，而目前此类工作由临床或公卫医师及护师出生责任医生来承担，无法做到专业和精细［3］。因此，如果要进一步在社区实施生活方式干预以防治糖尿病和其他慢性病，还要加大对责任医生进行营养保健、运动指导等方面专业知识培训。
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参考文献
［1］浙江省卫生厅.浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）［S］.浙江省卫生厅文件，2013：5.
［2］王萍. 强化行为干预对糖尿病患者血糖的影响［J］. 中国医药科学. 2013.3（3）：207-208.
［3］王继伟.徐望红.我国慢性病防治成功案例——中国大庆糖尿病预防研究的分析及启示［J］. 中华内分泌代谢杂志.2013. 29（3）：196-199.
（收稿日期：2014.11.13）