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中医药治疗眩晕验案二则

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  • 更新时间2015-09-16
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王志凯1孙西庆2*

1.山东中医药大学,山东济南250014;2.山东中医药大学附属医院,山东济南250014

【摘要】眩晕是脑病科常见病,孙西庆教授在长期的临床工作中,对于眩晕一症的诊疗积累了丰富的经验,辨证精确,处方用药独辟蹊径,而屡获良效。选取临床验案二则,以飨同道。

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关键词 眩晕;小柴胡汤;附子理中汤

【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2015)05-0152-02

眩晕是指自身或周围物体的旋转、倾斜的平衡失稳的感觉,是一种运动幻觉或运动错觉,是空间定向觉的错觉,即“真性眩晕”。眩晕可发生于疾病中,也可见于自身旋转运动的娱乐活动中及乘车、船、飞机等情况下。感觉自身在空间内转动者为主观性眩晕,而周围物体围绕自己在转动者为客观性眩晕。假性眩晕表现为头晕、头昏、脑胀,头脑昏昏沉沉,小清晰,头重脚轻、晃晃悠悠小稳感,但没有自身或外界物体的旋转或移动、平衡障碍,多为非前庭系统病变所致,多为持续性存在[1]。中医所认为的眩晕与西医学中的眩晕含义基本相同。凡以眩晕为主症的疾病,如内耳迷路病(眩晕综合症、迷路炎等)、脑动脉硬化以及高血压、低血压、神经官能症和其他某些脑部疾患有突出眩晕症状者,均可按本病辨证施治[2]。

1眩晕病因病机

中医对眩晕病因病机认识:因风致眩,息风止眩;因火致眩,清火止眩;因虚止眩,补虚止眩;因痰致眩,化痰止眩;因瘀致眩,祛瘀止眩等[3]。临床多从肝脾肾辨证论治,最近有学者提出从肺论治的新观点[4]。

2典型病例

病案1:患者梁某,女,58岁,2014年10月20日初诊。主诉:头晕1年余,加重伴突发左侧耳聋1天。患者发作性头晕1年余,昨日上午10时无明显诱因左耳听力突然丧失,伴堵塞感,头晕加重,视物旋转,恶心呕吐,行走不稳,汗出,无视物模糊,时测血压190/100mmHg,现仍头晕,转换体位及转动头部时加重,左耳听力丧失,无颈部不适。平素怕冷,性急,烦躁易怒,口干,纳少,畏生冷,易嗳气,眠可,二便调,舌红苔薄黄,脉弦数。处方:柴胡10g,黄芩15g,半夏10g,党参15g,菖蒲20g,辛夷(包)15g,刺五加20g,天麻20g,僵蚕20g,蝉衣20g,生龙牡各30g,防风10g,薄荷10g。7剂,水煎服,日一剂。

按:经云:“伏其所主,必先其所因。”患者无外感及重大内伤史,平素头晕、性情急躁易怒、口干、纳少,结合舌脉,孙西庆教授分析应从少阳半表半里论治。孙西庆认为头为清窍所聚,诸阳之会。六腑清阳之气及五脏精华之血皆上注于头面清空之窍,而少阳为气机之枢纽,虽病在头窍,但治在枢机,宜求之于少阳,故运枢机,升清阳乃本病之治[5]。耳为少阳经所过,少阳枢机不利,气机闭塞,故耳窍失聪。是以小柴胡汤加减,菖蒲善治气闭耳聋,《神农本草经》认为菖蒲补五脏,通九窍;刘完素在《素问病机气宜保命集》中说:“耳者,盖非一也。以窍言之是水也,以声言之金也,以经言之,手足少阳俱会其中也……”,由此提出耳聋治肺的观点[6],孙西庆宗此说而用蝉衣、辛夷、薄荷、防风之辈既开肺气、通利耳窍,又行气升清;杨栗山在其《伤寒温病条辨》中说:“僵蚕味辛苦气薄,喜燥恶湿,得天地清化之气,轻浮而升阳中之阳……蝉气寒无毒,味咸且甘,为清虚之品,出粪土之中,处极高之上,自感风露而已,吸风得清阳之真气。”故以僵蚕合蝉衣引诸药升阳中之清气;而龙骨、牡蛎质重潜镇,如此升中寓降,气机得以畅达。《本草汇言》认为天麻主头晕虚旋,此以天麻定眩。另参药理研究佐刺五加[7]可改善大脑供血。全方合奏行气升清开窍之功。二诊患者头晕缓解,左耳堵塞感减轻,出现耳鸣,孙西庆认为此乃气机通达之佳象,原方继服7剂,眩晕即止。

病案2 :患者张某,女,61岁,2014年10月24日初诊,因“头晕7月余,加重半月”入院,患者7个月前无明显诱因出现头晕,伴恶心、呕吐,曾行活血化瘀、营养神经等治疗,效欠佳;近半月头晕加重,现头晕,头昏沉,恶心,耳鸣,无视物旋转;心慌,胸闷,腹胀,四肢怕热,尤以手足心热,夜不能覆被,平素口干,但不欲饮,纳可,眠差,小便频,大便艰涩难行,先干后稀,舌暗苔白腻,脉沉。处方:附子(先煎)10g,党参15g,生白术20g,干姜15g,炙甘草10g,肉苁蓉20g,磁石30g,豆蔻10g,砂仁15g,枳实20g,生龙牡各30g,肉桂10g,黄连5g,竹叶5g,郁李仁15g,火麻仁15g,杏仁9g。3剂,水煎服,日一剂。

按:此案因口干、四肢热、眠差等症最易辨为阴虚火旺,然口干不欲饮,舌脉与症不符,故孙西庆认为本案病机复杂,应细察之。景岳云“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火、兼痰者不过十中一二”,强调“无虚不作眩”[8]。脾主四肢,四肢热乃脾阳虚极,阳气外越之征;久病及肾,火不暖土,不能化阴而成阴结,故便难、腹胀,此即《景岳全书·杂证谟》所载:“阴结证,但察其既无火证,又无火脉……凡下焦阳虚,则阳气不行,阳气不行,则不能传送而阴凝于下,此阳虚而阴结也”之意;先后天不足,髓海失充,则眩晕、耳鸣;水液代谢“其本在肾,其治在脾”,“中气不足,溲便为之变”,脾肾阳虚则小便频数;脾阳虚衰,胸阳不展则胸闷、心慌;虚阳上扰,心神不安则眠差;虚阳无力推津上承,则口干不欲饮。孙西庆分析此案虽病症复杂,但仍以脾肾阳虚为本,虽症在上,但病变实属中下,当温肾健脾,潜阳散结,故遣附子理中汤加减。方中术、附、桂、草培土伏火,先后天同补,诚如张景岳所言益其火则阴凝自化;配龙牡、磁石以潜镇虚阳;枳实、砂仁、豆蔻畅中有行;辅以三仁通便,少佐黄连、竹叶清心安神。3剂后患者口干缓解,余症同前,查其仍舌暗苔白,实乃证治得法,反之当口干甚,舌红苔黄。原方继服7剂,诸症大为缓解,遂出院。

3小结

孙西庆在临床实践中推崇古法,但不囿于成法,强调立足于患者具体病情来辨证论治,勿脱离临床实际。小柴胡汤虽是中医治疗眩晕的临床常用方,但病案1体现了小柴胡汤组方配伍的新用活用;病案2中患者病情复杂难辨,须综合权宜,排除假象,着附子理中汤从脾肾双补论治亦取得满意疗效。

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参考文献

[1]马烈,孙斌.眩晕的诊断与处理[J].中华保健医学杂志,2009,11(1):64.

[2]肖跃红.眩晕中医辨治体会[J].国医论坛,2013,28(3):34-35.

[3]龙华君,周珂.眩晕中医诊治沿革和思考[J].中国中医急症,2014,23(6):1077-1083.

[4]李志,张崇泉.眩晕中医辨治进展[J].中医药导报,2009,15(7):90-91.

[5]张勤修,刘敏,冀庆.熊大经:从少阳论治耳鼻喉病[N].中国中医药报,2011-2-24(4).

[6]尚国超.从肺论治突发性耳聋[J].中医耳鼻喉科学研究杂志,2010,9(4):33.

[7]黄桂香.刺五加药理研究及临床应用概况[J].时珍国医国药,2002,13(8):496-497.

[8]沈金波.经方论治眩晕验案四则[J].湖北中医杂志,2013,35(5):47.

(收稿日期:2014.12.05)