王志凯1孙西庆2*
1.山东中医药大学，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250014
【摘要】眩晕是脑病科常见病，孙西庆教授在长期的临床工作中，对于眩晕一症的诊疗积累了丰富的经验，辨证精确，处方用药独辟蹊径，而屡获良效。选取临床验案二则，以飨同道。
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关键词 眩晕；小柴胡汤；附子理中汤
【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2015)05-0152-02
眩晕是指自身或周围物体的旋转、倾斜的平衡失稳的感觉，是一种运动幻觉或运动错觉，是空间定向觉的错觉，即“真性眩晕”。眩晕可发生于疾病中，也可见于自身旋转运动的娱乐活动中及乘车、船、飞机等情况下。感觉自身在空间内转动者为主观性眩晕，而周围物体围绕自己在转动者为客观性眩晕。假性眩晕表现为头晕、头昏、脑胀，头脑昏昏沉沉，小清晰，头重脚轻、晃晃悠悠小稳感，但没有自身或外界物体的旋转或移动、平衡障碍，多为非前庭系统病变所致，多为持续性存在［1］。中医所认为的眩晕与西医学中的眩晕含义基本相同。凡以眩晕为主症的疾病，如内耳迷路病（眩晕综合症、迷路炎等）、脑动脉硬化以及高血压、低血压、神经官能症和其他某些脑部疾患有突出眩晕症状者，均可按本病辨证施治［2］。
1眩晕病因病机
中医对眩晕病因病机认识:因风致眩，息风止眩；因火致眩，清火止眩；因虚止眩，补虚止眩；因痰致眩，化痰止眩；因瘀致眩，祛瘀止眩等［3］。临床多从肝脾肾辨证论治，最近有学者提出从肺论治的新观点［4］。
2典型病例
病案1：患者梁某，女，58岁，2014年10月20日初诊。主诉：头晕1年余，加重伴突发左侧耳聋1天。患者发作性头晕1年余，昨日上午10时无明显诱因左耳听力突然丧失，伴堵塞感，头晕加重，视物旋转，恶心呕吐，行走不稳，汗出，无视物模糊，时测血压190/100mmHg,现仍头晕，转换体位及转动头部时加重，左耳听力丧失，无颈部不适。平素怕冷，性急，烦躁易怒，口干，纳少，畏生冷，易嗳气，眠可，二便调，舌红苔薄黄，脉弦数。处方：柴胡10g，黄芩15g，半夏10g，党参15g，菖蒲20g，辛夷（包）15g，刺五加20g，天麻20g，僵蚕20g，蝉衣20g，生龙牡各30g，防风10g，薄荷10g。7剂，水煎服，日一剂。
按：经云：“伏其所主，必先其所因。”患者无外感及重大内伤史，平素头晕、性情急躁易怒、口干、纳少，结合舌脉，孙西庆教授分析应从少阳半表半里论治。孙西庆认为头为清窍所聚，诸阳之会。六腑清阳之气及五脏精华之血皆上注于头面清空之窍，而少阳为气机之枢纽，虽病在头窍，但治在枢机，宜求之于少阳，故运枢机，升清阳乃本病之治［5］。耳为少阳经所过，少阳枢机不利，气机闭塞，故耳窍失聪。是以小柴胡汤加减，菖蒲善治气闭耳聋，《神农本草经》认为菖蒲补五脏，通九窍；刘完素在《素问病机气宜保命集》中说：“耳者，盖非一也。以窍言之是水也，以声言之金也，以经言之，手足少阳俱会其中也……”，由此提出耳聋治肺的观点［6］，孙西庆宗此说而用蝉衣、辛夷、薄荷、防风之辈既开肺气、通利耳窍，又行气升清；杨栗山在其《伤寒温病条辨》中说：“僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳……蝉气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，出粪土之中，处极高之上，自感风露而已，吸风得清阳之真气。”故以僵蚕合蝉衣引诸药升阳中之清气；而龙骨、牡蛎质重潜镇，如此升中寓降，气机得以畅达。《本草汇言》认为天麻主头晕虚旋，此以天麻定眩。另参药理研究佐刺五加［7］可改善大脑供血。全方合奏行气升清开窍之功。二诊患者头晕缓解，左耳堵塞感减轻，出现耳鸣，孙西庆认为此乃气机通达之佳象，原方继服7剂，眩晕即止。
病案2 ：患者张某，女，61岁，2014年10月24日初诊，因“头晕7月余，加重半月”入院，患者7个月前无明显诱因出现头晕，伴恶心、呕吐，曾行活血化瘀、营养神经等治疗，效欠佳；近半月头晕加重，现头晕，头昏沉，恶心，耳鸣，无视物旋转；心慌，胸闷，腹胀，四肢怕热，尤以手足心热，夜不能覆被，平素口干，但不欲饮，纳可，眠差，小便频，大便艰涩难行，先干后稀，舌暗苔白腻，脉沉。处方：附子（先煎）10g，党参15g，生白术20g，干姜15g，炙甘草10g，肉苁蓉20g，磁石30g，豆蔻10g，砂仁15g，枳实20g，生龙牡各30g，肉桂10g，黄连5g，竹叶5g，郁李仁15g，火麻仁15g，杏仁9g。3剂，水煎服，日一剂。
按：此案因口干、四肢热、眠差等症最易辨为阴虚火旺，然口干不欲饮，舌脉与症不符，故孙西庆认为本案病机复杂，应细察之。景岳云“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二”，强调“无虚不作眩”［8］。脾主四肢，四肢热乃脾阳虚极，阳气外越之征；久病及肾，火不暖土，不能化阴而成阴结，故便难、腹胀，此即《景岳全书·杂证谟》所载：“阴结证，但察其既无火证，又无火脉……凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也”之意；先后天不足，髓海失充，则眩晕、耳鸣；水液代谢“其本在肾，其治在脾”，“中气不足，溲便为之变”，脾肾阳虚则小便频数；脾阳虚衰，胸阳不展则胸闷、心慌；虚阳上扰，心神不安则眠差；虚阳无力推津上承，则口干不欲饮。孙西庆分析此案虽病症复杂，但仍以脾肾阳虚为本，虽症在上，但病变实属中下，当温肾健脾，潜阳散结，故遣附子理中汤加减。方中术、附、桂、草培土伏火，先后天同补，诚如张景岳所言益其火则阴凝自化；配龙牡、磁石以潜镇虚阳；枳实、砂仁、豆蔻畅中有行；辅以三仁通便，少佐黄连、竹叶清心安神。3剂后患者口干缓解，余症同前，查其仍舌暗苔白，实乃证治得法，反之当口干甚，舌红苔黄。原方继服7剂，诸症大为缓解，遂出院。
3小结
孙西庆在临床实践中推崇古法，但不囿于成法，强调立足于患者具体病情来辨证论治，勿脱离临床实际。小柴胡汤虽是中医治疗眩晕的临床常用方，但病案1体现了小柴胡汤组方配伍的新用活用；病案2中患者病情复杂难辨，须综合权宜，排除假象，着附子理中汤从脾肾双补论治亦取得满意疗效。
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参考文献
［1］马烈,孙斌.眩晕的诊断与处理［J］.中华保健医学杂志,2009,11(1):64.
［2］肖跃红.眩晕中医辨治体会［J］.国医论坛,2013,28(3):34-35.
［3］龙华君,周珂.眩晕中医诊治沿革和思考［J］.中国中医急症,2014,23(6):1077-1083.
［4］李志,张崇泉.眩晕中医辨治进展［J］.中医药导报,2009,15(7):90-91.
［5］张勤修,刘敏,冀庆.熊大经:从少阳论治耳鼻喉病［N］.中国中医药报,2011-2-24（4）.
［6］尚国超.从肺论治突发性耳聋［J］.中医耳鼻喉科学研究杂志,2010,9（4）:33.
［7］黄桂香.刺五加药理研究及临床应用概况［J］.时珍国医国药,2002,13（8）:496-497.
［8］沈金波.经方论治眩晕验案四则［J］.湖北中医杂志,2013,35（5）:47.
(收稿日期：2014.12.05)