张伟1,2巴图得力根3
1.内蒙古民族大学临床医学院,内蒙古通辽028007；2.内蒙古通辽市医院,内蒙古通辽028007；
3.内蒙古民族大学附属医院蒙药临床药理研究所,内蒙古通辽028007
【摘要】非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholicfattyliver disease，NAFLD)是指包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohepatitis，NASH)、肝纤维化和肝硬化的一组临床病理综合症。单纯性脂肪肝属良性病变，是NAFLD相对静止的状态，NASH是NAFLD病情进展的关键环节，20％以上的NASH可发展为肝硬化，是隐源性肝硬化的主要病因之一［1-3］，目前已成为广受关注的肝病医学难题。随着抗脂肪肝药物的深入研究，中西药在干预NASH方面都有很大的进步。笔者通过对近几年发表的中药防治大鼠NASH的实验研究进展做一综述，为临床形成更为合理有效的治法方药提供理论及实验研究基础。
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关键词 非酒精性脂肪性肝炎；实验研究；中药；综述
【中图分类号】R285.5【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2015)05-0036-03
NASH发病机理及其复杂，至今尚不明确。目前为大家所接受的NASH发病机制是所谓胰岛素抵抗和氧应急的“二次打击学说” ［4］，即脂肪酸和甘油三酯在肝脏沉积，引起单纯性脂肪肝，形成第一次打击，在此基础上引起慢性氧应急，造成肝细胞线粒体和肝细胞本身的持续损伤和炎症，导致NASH的发生。预防NASH的发生的关键环节是阻止形成肝损伤，现就中药防治大鼠NASH的实验研究进展做一综述。
1改善胰岛素抵抗
胰岛素抵抗促使脂质代谢紊乱和高脂血症致肝细胞内三酰甘油 (TG )蓄积被认为是NASH的重要致病因素。有研究表明瘦素是胰岛素抵抗发生的一个独立危险因素［5］，Yamauchi等［6］研究发现小鼠脂联素表达下降与胰岛素抵抗的相关性，脂联素通过降低肥胖鼠肌肉和肝脏中甘油三酯的浓度，减轻胰岛素的抵抗。李刚［7］通过对活血化痰方（丹参、海藻、泽泻、山楂）与二甲双胍在干预高脂饮食致NASH大鼠模型的对比中发现，二甲双胍组和活血化瘀高剂量组与正常组大鼠相比，血清中瘦素显著降低(P<0.05)；血清中脂联素水平显著升高(P<0.05)；从实验中可以看出瘦素、脂联素等脂肪因子与NAFLD的发病密切相关，活血化痰方可能是通过降低血液中瘦素水平、提高血液中脂联素水平，调节体内脂质代谢，从而起到防治NAFLD的疗效。董柳［8］通过消膏转浊方（大黄、山楂、藏红花、虎杖、五味子组成）治疗NASH大鼠模型，与罗格列酮组作对照发现，消膏转浊方降低肝组织中的TNF-α(P<0.05)，较为显著降低瘦素(P<0.01)含量，减轻瘦素抵抗，降低胰岛素抵抗，具有预防非酒精性脂肪肝炎向脂肪性肝纤维化转变的作用。郭红梅等［9］用芪茵颗粒和易善复做对照，观察对高脂饮食致大鼠NASH模型的影响，发现两组药均可不同程度地降低 NASH 大鼠血清瘦素和胰岛素抵抗指数，改善胰岛素抵抗状态，具有良好的防治脂肪肝作用。
2调节脂质代谢
肝细胞内脂质特别是TG蓄积是NASH形成和进展的基础［10］。冯琴等［11］利用祛湿化瘀方(主要由茵陈、虎杖、姜黄等组成)作用于单纯高脂饮食诱导建立的大鼠脂肪肝模型，发现祛湿化瘀方组可显著改善肝组织病理变化,显著降低肝组织TG和FFA（游离脂肪酸）含量(其均值分别为模型组的54.5%和72.5%),并显著优于对照药物甘乐组。表明祛湿化瘀方有显著的降低肝脏脂肪沉积、改善肝组织病理的作用。孙蓉［12］通过脂肝清颗粒(黄芪、生白术、葛根、枸杞子、泽泻、土鳖虫等药组成)对高脂饮食致脂肪肝模型大鼠的影响的研究中发现,脂肝清颗粒降低脂肪肝大鼠的CHO和TG,又使肝内TG和糖原(GN)显著降低，可对脂肪肝大鼠肝脏脂肪变性、颗粒变性、纤维组织增生有明显的改善作用，通过有效的降脂作用改善全身脂类代谢的紊乱状态。裴强［13］等通过对清肝化痰活血方 (决明子、柴胡、陈皮、制半夏、郁金、赤芍等)和胆宁片作对照，干预高脂饮食致 NASH大鼠模型。结果提示：清肝化痰活血方能降低大鼠血脂水平、减轻肝脏脂质沉积、改善肝组织病理变化、恢复肝功能，对脂肪肝有较好的预防作用。
3抗脂质过氧化
氧应激被认为是肝脏脂肪变发展为脂肪性肝炎的催化剂，氧应激与脂质过氧化损伤在脂肪肝的形成和发展过程中起重要作用，是脂肪肝受到第二次打击进一步发展的重要因素。赵文霞等［14］通过不同剂量赤芍对防治大鼠非酒精性脂肪肝模型进行干预，和东宝肝泰对比研究结果显示,赤芍及东宝肝泰均可显著降低肝匀浆FFA、TG、MDA水平,肝功能损伤较轻,明显优于模型组(P<0.05)；病理结果也显示肝组织脂变程度以赤芍组为轻,其中赤芍低剂量组优于赤芍高剂量组,东宝肝泰组次之,模型组最重。揭示了降低MDA含量,改善肝脂质代谢(主要是FFA、TG的降解)是各治疗组抗脂肪肝的主要机制,并表明了赤芍在减轻体重、降低肝指数、保肝、减少肝脂质沉积等方面有突出的优势。张永志等［15］通过消瘀化痰饮（泽泻、制半夏、海藻、丹参、郁金、生大黄、生山楂、柴胡、决明子、生黄芪、炒白术）干预高脂饮食制作的脂肪肝大鼠模型，对比研究发现：高、低剂量消瘀化痰饮组和东宝甘泰组干预过的大鼠血清、肝组织SOD活性明显升高及MDA的含量明显降低；高、低剂量组在增强 SOD 活性和降低MDA 含量方面的作用明显优于对照组(P<0.05)。提示消瘀化痰饮可显著提高大鼠SOD活性、降低MDA含量，能够清除自由基,提高机体抗氧化能力，以达到治疗脂肪肝的目的。刘兴等［16］研究发现,银杏叶提取物可使NASH 鼠肝组织MDA含量下降、SOD含量上升,减轻肝细胞损害，明显改善肝功能。于洪波等［17］用复方中药(包括西洋参、黄芪、泽泻、山楂、白术、车前草、柴胡、丹参 )治疗高脂饮食致NASH大鼠，发现与模型组比较,复方中药组肝组织SOD活性明显升高、MDA含量显著下降，血清肿瘤坏死因子TNF?α水平明显降低，同时PPAR表达明显增强，提示该方可能是通过增强PPAR来抗脂质过氧化和抑制炎症反应的，但需要进一步证实。
4调节细胞因子
脂肪细胞能分泌很多激素与细胞因子，细胞因子通过多种途径参与NASH 的发生发展。刘晓红等［18］利用复方中药（益肾软坚煎：夏枯草、海藻、何首乌、金钱草）作用于高脂饮食造成动物脂肪肝模型,结果发现益肾软坚煎具有清除机体自由基、增强抗氧化能力的作用，并抑制CYP2E1的表达，对机体脂质过氧化有一定的防护作用；益肾软坚煎在抑制了肝CYP2E1表达的同时,也显著降低了MDA的含量、提高了SOD的活力,促使氧化和抗氧化机制恢复平衡，防止生物膜脂质过氧化损伤。戴宁等［19］以高脂饮食造成动物脂肪肝模型,发现CYP2E1表达与脂质过氧化的终产物有显著的正相关。刘庆生等［20］通过观察理气化痰祛瘀中药复方对以高脂饲料诱导建立NASH大鼠模型的影响。结果:模型组大鼠肝组织脂肪变程度较正常组明显升高(P<0.01)；应用大、中、小剂量中药治疗后肝组织脂肪变程度较模型组明显下降(P<0.01)；模型组大鼠肝组织中NF-κBp65、IκBα的阳性表达明显高于正常组(P<0.01)；应用大、中、小剂量中药治疗后大鼠肝组织中NF-κBp65表达较模型组明显降低(P<0.05)。提示：理气化痰祛瘀中药能明显改善高脂饮食诱导的大鼠肝组织脂肪变性,抑制大鼠肝组织NF-κBp65表达可能是其作用机制之一。严茂祥等［21］观察山楂叶总黄酮对非酒精性脂肪性肝炎大鼠的影响，结果发现：与模型组对比，ＴＦ-ＨＬ高、低剂量组和易善复组大鼠肝组织炎症活动程度、肝组织ＴＮＦ-α mRNA表达、血清和肝组织匀浆ＴＮＦ-α、ＩＬ-8含量均较模型组大鼠显著降低。结论：ＴＦ-ＨＬ可能通过调节细胞因子网络,抑制ＴＮＦ-α、ＩＬ-8等的分泌,保护肝组织,有效地防治ＮＡＳＨ。
5调控脂质代谢相关脂蛋白、载脂蛋白、肝脂肪酶类的动
态平衡
肝脏在脂蛋白代谢中居中心地位，是各种脂蛋白合成和降解的主要场所。血浆脂蛋白中的蛋白质部分称为载脂蛋白(Apo)，不同的脂蛋白含不同的载脂蛋白，在肝脏脂质分解代谢中起重要作用。脂蛋白脂肪酶（LPL）和肝脂肪酶（HL）是血循环中与内源性TG代谢有关的二种关键酶：LPL为甘油三酯水解酶，由肝外细胞合成，分泌后附着于周围组织毛细血管表面，尤其是脂肪组织，主要分解乳糜微粒CM和VLDL中的TG，并在脂蛋白之间转移胆固醇、磷脂及载脂蛋白；HL由肝实质细胞合成，仅存在于肝内皮细胞表面，HL具有两种生物功能，血液中HL能水解甘油三酯，是甘油三酯分解的限速酶；肝细胞膜上HL与细胞膜上的硫酸乙酞肝素多糖结合，在脂蛋白与肝细胞膜间起“桥梁”作用，有利于肝细胞摄取血中脂质。此二酶活性降低，可以引起高脂血症，与脂肪肝形成密切相关。马晓燕等［22］通过观察肝脂消颗粒剂对脂肪肝大鼠脂蛋白代谢相关酶活性影响的实验研究，以东宝肝泰作对照，结果：肝脂消组能提高大鼠肝脏LPL、HL的活性，降血脂，减轻肝细胞脂肪变性，其作用均明显优于东宝肝泰(P<0.05)。唐春萍等［23］通过研究发现，调脂灵的三个剂量组均能显著降低饮食性高脂血症模型大鼠血清中总胆固醇(Tc)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、ApoB的水平，并能显著升高HDL-c、Ap0A I、LPL、HL水平。结论：调脂灵具有调节血脂代谢异常作用，从而有效防治NAFLD。曹志娟［24］通过高脂饮食建立脂肪肝大鼠模型，用痰瘀消胶囊进行干预，结果显示痰瘀消胶囊具有明显降低高脂血症大鼠血清载脂蛋白 B 含量、升高大鼠血清载脂蛋白 A、改善高脂血症大鼠血流变、减轻肝脏脂质沉积的作用。从而有利于调节脂代谢和血液循环功能状态，防治由于血脂沉积血管、肝脏而带来的并发症。
6调控线粒体功能
线粒体是生理状态下脂肪酸氧化代谢的主要场所［24］。 NASH患者线粒体结构及功能异常、呼吸链功能障碍，从而诱发更多的脂质过氧化损伤。于红艳［25］通过研究发现双环醇对高脂饮食引起的急慢性实验性脂肪肝均有显著的保护作用，不仅可以降低血清转氨酶的升高、抑制肝脏甘油三酯及胆固醇蓄积，还可显著改善肝脏小泡性脂肪变、水样变性及炎性损伤等病理改变。其机制是通过减轻脂质过氧化，使GSH（谷胱甘肽）含量及SOD活性的代偿性升高恢复至接近正常水平；减轻线粒体损伤，维持线粒体膜完整性和正常膜电位，恢复线粒体ATPase活性，增加MRCI和IV活性。
7其它
杨钦河［26］用不同治法方药治疗脂肪肝大鼠模型，发现疏肝组、健脾组能显著降低肝组织中的ＮＦ-κＢｐ65表达、降低肝组织ｐ38ＭＡＰＫ蛋白表达和磷酸化ｐ38ＭＡＰＫ蛋白表达 (P<0.01),表明疏肝方、健脾方能抑制ＮＦ-κＢｐ65、ｐ38ＭＡＰＫ蛋白及磷酸化ｐ38ＭＡＰＫ蛋白表达，具有抗脂肪肝作用。
目前，临床上用于治疗脂肪肝的药物很多，许多中药防治 NASH也取得了一定的疗效，无论是上面所提到的改善胰岛素抵抗、调节脂质代谢、抗脂质过氧化、调控脂质代谢相关因子等方面，中医药通过祛除病因、积极治疗原发病、坚持合理饮食与运动及药物辅助治疗方面都具有一定的优势，并且在实验研究方面也有了一定的进展，但是仍存在一些的不足：①造模方法与人类自然疾病过程仍有差距，不符合中医传统的辨证论治观点，在今后的研究中，应致力于寻求建立病证结合的NASH 动物模型；②临床报道多停留在个人经验总结，缺乏大规模、多中心的I期临床研究报道；③缺乏自然恢复组对照，非药物治疗（如饮食、运动）在NAFLD 的临床治疗中意义重大，故药物的实验研究过程中，在给药治疗阶段，应设立自然恢复组加以对照，从而更好地明确药物疗效。临床上仍缺乏防治NASH 的理想药物，主要是因为在非酒精性脂肪肝治疗方面应充分发挥中医辨证论治、整体观念的优势，注意辨证、辨病相结合，严格诊断及疗效标准，将中医理论与现代医学紧密结合，不断提高诊治水平。用现代科学技术与方法探究脂肪肝与上述各种病因关系，探讨整体-器官-组织-细胞-基因内在联系，从而揭示脂肪肝的治法规律，为临床形成更为合理有效的治法方药提供理论及实验研究基础。希望在今后工作当中，临床和实验研究应与现代医学的研究相结合，以研究结果指导临床，充分发挥中医药对脂肪肝的预防和治疗作用。
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(收稿日期：2014.12.09)