摘 要：维持良好的医患关系需要专科医生在医疗技术上做到准确的判断，非技术因素在医患关系中扮演的角色也越来越受到医务工作者的重视。医患矛盾甚至是医疗纠纷受心理、社会、环境、人文等多种非技术因素的影响，对其复杂关系的梳理有助于良好医患关系的维持及和谐社会的构建。文章从医患、医政、医管、医药、医保5个方面对医患矛盾的深层次关系进行分析梳理，旨在为矛盾的缓解和医患的共赢提供参考。
关键词:医患关系;医患矛盾;医疗环境;医疗体制;
Sorting and analysis of non-technical factors in doctor-patient conflict from the multi-
dimensional perspective
LI Jinglin CUI Wenjing CUI Yunfu
Department of General Surger,the Second Alliated Hospital of Harbin Medical University
Graduate Department,the Second Afilited Hospital of Harbin Medical University
Abstract：Specialists should make accurate judgments in medical technology to maintain a good doctor-patient relationship. However, more and more medical workers pay attention to the role of non-technical factors in the doctor-patient relationship as well. Doctor-patient conflicts and even medical disputes are affected by psychological, social, environmental, humanistic and other non-technical factors. Sorting out the complicated relationship is helpful to maintain a good doctor-patient relationship and build a harmonious society. This paper analyzes the deep-seated relationship between doctor-patient conflicts from five aspects: doctors and patients, medical administration, medical management, medicine and medical insurance. The aim is to provide reference to reduce conflict and achieve the win-win situation between doctors and patients.
Keyword：doctor-patient relationship; doctor-patient conflicts; healthcare environment; healthcare system;
医患关系是指医生和患者在医疗行为过程中形成的社会人际关系[1]。随着医疗卫生技术的不断发展和经济生活水平的显著提高，医患之间的关系也发生了相应改变。医患沟通中的主体由原来的医生扩展为现在的医务人员、护理人员、医技人员、行政管理人员和后勤管理人员等，医患沟通中的客体由原来的患者扩展为现在的患者、患者家属以及法定代理人[2]。近年来，我国医患关系现状不容乐观，医疗纠纷案件数量以年均近30%的速度递增，其中近八成归因于医患沟通不畅[3]。暴力伤医事件的频发对医疗活动造成严重的干扰与冲击，也对社会环境稳定造成一定的影响。导致医患矛盾的原因是多层次、错综复杂的，和谐医患关系的建设要求医疗决策者准确判断并掌握医患关系的状态、性质和内容。
医疗技术是医生救治患者病痛的直接手段，心理、社会、环境、人文等非技术因素在医患关系平衡发展中至关重要[4]。这些非技术因素包括医务工作者和患者及家属之间的博弈、医疗卫生财政投入、医院管理制度、医药流通体制、医保相关政策等。分析梳理导致医患关系恶化的重要因素，有助于医务工作者在医疗决策中作出最佳方案，避免医患之间的矛盾，获得医患共赢。
1 医患之间的博弈
1.1 医患信息不对称
医患作为利益共同体，其博弈的目的是达到共赢，但由于诸多主观和客观的原因，医患之间的关系从利益趋同逐渐变为利益纷争。其中一个主要的原因是医患之间信息不对称及其所导致的权益不对称[5]。经济学上最早开始使用信息不对称解释交易中的各人拥有的信息不同，掌握信息比较充分的人员，往往处于比较有利的地位，而信息贫乏的人员，则处于比较不利的地位[6]。医学是一门专业性强、需要长时间学习才能掌握的学科，医患双方所具有的专业知识不平等，导致医疗活动中医患之间存在着明显的信息不对称。医生具有专业知识上的信息优势，所以获得处方权和决策权，这也是保证患者病痛得到有效救治的前提。然而在各自利益诉求不同的诱导下，信息不对称引发了一系列“逆向选择”和“道德风险”问题[7]。医生可能利用自身信息优势趋向于医疗风险小的保守治疗方案，从而避免承担较大责任，减少医疗纠纷的发生。这种“逆向选择”可能不利于患者获得最佳的治疗，更不利于医学的发展。此外，为了追求更大的经济利益，过度医疗和药品滥用等道德问题屡见不鲜，不仅增加了患者的医疗费用，而且打破了医患之间长久的信任，导致正常的医疗服务也被抱以怀疑与猜忌态度。由于医生所具有的绝对信息优势，部分医生可能忽视了对患者解释医疗方案的意识和耐心，交代不清和敷衍的态度使患者对所经历的医疗活动是否合理存在怀疑。患者方面，由于医疗保险报销等问题患者常常隐瞒自身的健康状况，导致临床决策和诊疗效果的偏差[8];医疗纠纷中患者对医生诊治的全盘否定以及暴力行为均对医患关系的稳定产生严重影响。
1.2 医学全面技术化趋势
医学技术的迅速发展对现代医学诊疗的精准性和实效性有着巨大的推进作用[9]。作为医学发展的前进动力和医学诊疗的基本手段，技术应用在医疗活动中的占比越来越高，甚至有医学全面技术化的趋势[10]。随着医学技术的发展，医生和患者均对技术产生了依赖心理，医生的诊治过程依赖于各种医学技术的运用，患者忽视了医生的经验判断而更信赖医学设备检查结果。由于过分强调医学技术在诊疗过程中的地位而疏漏了社会、心理等因素的作用，导致医患交流的机会减少，情感无处寄托，医患关系日益疏远，隔阂不断产生[11]。医学技术的研发需要大量成本的投入，技术的应用需要资本的支持，因而技术在提高医学诊治水平的同时也成为资本创造利益的工具。过度使用医学技术成为收回成本、盈取利润的快捷方式，于是在临床中出现诱发过度医疗和非治病性医疗等逐利现象[12]。除了患者的病情需要，其支付能力也成为医生治疗措施选择的参考依据，这种区别对待患者的行为，不仅加剧了医患之间的矛盾，而且损害了医疗的公平性。我国现有医疗技术资源集中分配在各大城市的三甲医院[13],占人口绝大多数的城乡居民为追求更完善的医疗服务纷纷涌入大医院就诊，导致大医院人满为患，而小医院门可罗雀。大医院艰难承受着大量患者的医疗需求，由于就诊等待时间长以及就医过程繁琐复杂，引起患者心烦气燥，加之疾病带来的痛苦，难免对医生腹诽心谤。就医生而言，每天承担超负荷的工作量，而且随时面临患者投诉和院管考查，身心俱疲的同时不免出现工作倦怠、态度冷漠。
1.3 医疗环境恶化
我国医疗环境的现状不容乐观，医疗纠纷频频发生，失去亲人的患者家属往往被视为弱势群体而受到法律和道德上的“偏护”,一部分医院为息事宁人而选择支付高昂的赔偿金。从中嗅到巨大“商机”的“专业医闹”群体应运而生，正常的医疗事件在“医闹”等不法分子的撺唆下升级为医疗纠纷问题，从中谋取不义之财[14]。再者，一部分媒体对医疗纠纷报道失实和舆论导向偏差加剧了医患关系的不和谐。部分媒体为了获得关注、占领版面，对没有经过司法鉴定的医疗纠纷发表倾向性言论，在不理解医疗特殊性的情况下，肆意夸大医生及医院的过失。这种对医疗行业不负责任的负面报道，使本就将患者视为弱势群体的大众感到更加怒火中烧，甚至对医疗机构产生恐惧和敌意[15]。医疗环境的恶化导致医生和患者之间信任度的急剧降低，医患双方互不信任、互相防备，终会导致医患关系的恶化。
2 医疗卫生财政投入不足
改革开放以来，我国医疗财政补助占医院总支出的比例不断降低，即使政府近些年在医疗财政资金的分配上有所调整，财政投入资金依然只占医院支出的10%以下，甚至部分医院不到5%[16]。为解决财政补助不足下公立医院的生存和发展问题，政府推出允许医院增加业务收入的经济政策。于是药品加成销售和提高医疗服务收费等方式成为财政补助不足下医院维持运营的主要收入渠道[17],公立医院的资金收入得到了有效的补偿。由于自主权的不断下放，医院在补偿资金的同时出现了逐利的现象，导致患者就医的处方费用、药品费用、检验化验费用等持续增高。几十年来，医院在该经济政策的支持下蓬勃发展，而“看病贵”也逐渐被患者群体所诟病，让医患关系变得更为复杂。近年来，我国深化医疗卫生体制改革，决定取消药品加成，“两票制”的实行有效减少药品从药厂到医院的流通环节，降低了虚高的药价，减轻了患者的就医负担[18]。
3 医院管理体制
3.1 医院价值理念
医院价值理念潜移默化地影响着医疗团队的价值取向[19],这也是决定医患关系的深层次要素。以不同的医院价值为核心的医院管理体制，长期培养和塑造的医疗团队价值体系也会产生差异。以患者为中心的服务理念有利于医患关系的稳定和谐，以效益为中心的经营方式则会导致医患关系趋于紧张[20]。追求利益最大化已经渗透到多数医院的价值体系中，医患矛盾的发生也就不难解释了。
3.2 薪酬分配制度
医院的薪酬分配制度是引起医生工作积极性不高的主要因素[21]。要成为一名合格的医生培养周期较长，5年本科培养后，还需3年硕士甚至3年博士的学习深造，进入临床后仍需要继续教育获得实践经验，可见学医需要投入比其他专业更多的继续深造的时间和精力成本。由于工作时间较晚，医生的工作年限也较短。然而医生的薪酬与学医所付出的成本并不成正比，尤其小医院患者人数少，医生的薪酬低，三甲大医院的薪酬较高，但是患者量大，医生的工作强度高。长期投入产出的不平衡导致部分医生的工作积极性低、服务态度不佳，与情绪激动的患者沟通时容易发生言语和肢体上的冲突。另外，薪酬与付出不成比例引起的负面情绪导致医生群体开始寻求“灰色”收入，收红包和吃回扣成为医疗行业的常见现象，这种不正之风严重破坏了医生群体救死扶伤的高尚形象，扰乱了正常的医疗秩序，患者群体怨声载道。
3.3 绩效考核制度和惩戒制度
医院的绩效考核制度决定着医生收入的高低。绩效考核一般以科室为单位，考核任务完成的越多，相应分配到个人的绩效奖金则越高，而营业额低的科室，个人收入也会受到影响。由于个人奖金与科室整体营业额挂钩，完成任务少的医生会拉低每个人的奖金水平，引起其他同事的不满。在医院、科室等周围环境施加的压力下，医生可能为保证完成任务，出现过度医疗、滥用药品等行为，由此引发医患矛盾[22]。在发生医患纠纷时，即使医生未作出违背原则的事情，部分医院为息事宁人往往选择以惩戒医生的方式缓解患方愤怒的情绪，这种处理方式既纵容了部分患者无理取闹的行为，也导致医生可能面对患者时采取保守和防备的态度，不利于医患之间和谐共处。
4 医药流通体制
在改革开放的背景下，国有医药企业顺应时代的发展而被推上社会主义市场经济的道路[23]。作为医药产品的接受者，医院自然而然地与国有医药企业形成产销联合体。与改革之前被动的经销方式不同，国有医药产销企业在市场的推动下，主动与医院建立联系从而开拓市场[24]。为了建立医药供应利益链，大量直接面对医院、科室，甚至是医生的医药销售人员应运而生。在充斥着利益诱惑的环境中，医生的临床决策既决定着患者的健康又关乎医药企业的利益。在医药利益共同体的协同合作下，患者就医的经济负担越来越重，医患矛盾也逐渐浮出水面。在社会主义市场经济体制改革的大背景下，国有企业在生产销售等方面受到民营与外资企业的强力竞争。民营和外资医药产销企业纷纷涌入医院，进一步加剧了医药利益共同体的复杂性。国有医药产销商受到国有企业管理制度严格的约束，其促销手段在一定程度上受到限制，而民营和外资医药产销商的营销策略在缺乏管制的情况下，使医疗产品在医院的推销手段获得空前的自由。为了与民营和外资医药企业竞争销售医药产品，国有医药企业不得不效仿其营销策略从而获得竞争力。残酷的竞争和纵容的推销手段使医药企业和医院之间的利益网络更加复杂化，将就医体验差和医疗费用高推向了顶点[25]。伤医事件的频发受到社会的广泛关注，在媒体的推波助澜下，政府对现有医疗体制的干预逐渐增强。在这些历史性的内外因素作用下，紧张的医患关系已成为当下不可回避的社会问题。
5 医保政策
医保制度的实施在一定程度上缓和了医患之间的不和谐。作为支付医疗费用的第三方，医保资金既有助于医生完成绩效考核任务，又减轻了患者的医疗负担。然而为了尽可能地使用医保资金，医生诊治患者时可能会选择大量医保报销的药品，甚至门诊可以医治的小病，也会通过住院的方式达到医保报销的目的，这些过度医疗和骗保行为严重降低了医保资金的使用效率。近些年，医保部门面对的首要问题是医保基金收支不平衡[26]。由于我国医保全覆盖基本已经实现，加之人口老龄化严重和医保资金应用不合理，导致医保基金收入并不能完全弥补快速增长的医保支出[27]。为了保障医保可持续发展，打破医保基金收支不平衡的困局，医保部门提出医疗保险总额控制的政策[28],以期提高医保基金的使用效率。然而医院使用医保的总额受到限制后，医保缓解医患矛盾的作用被减弱。由于医保总额控制并不全面，只有部分参保类型的报销金额被限制，所以医生往往倾向收治不受报销限制的医保患者，推诿医保受限患者的情况时有发生，即使收治医保受限患者，医生倾向于开医保目录之外的药品，从而增加患者住院费中自费的比例。另外，部分医院年度医保基金额度过早被用尽，导致年底就诊患者无法报销医保费用。诸如此类的情况均有可能导致医患矛盾的发生。
6 构建和谐医患关系的对策
构建和谐医患关系的基础在于医患之间的良好沟通与交流，加强医患信息沟通才能减少因信息不对称所造成的医患矛盾。因此，加强入院患者的健康教育，定期开展科普讲座，提高患者对疾病的理解和认识。重视知情同意告知制度，加强患者及家属对疾病风险和收费标准的理解，争取积极配合、相互信任。对医学技术化趋势的改善需要加强医务人员主体意识，妥善应用医学技术，尊重患者的主体地位，改善患者的就医感受和体验，注重人文关怀。另外，需要加强过度医疗、暴力伤医、不实报道的法制化建设，维护医患双方的合法权益，规范医疗秩序，改善医疗环境。
我国医疗财政投入相对较少，人均医疗资源占有相对不足，应继续加大医疗财政投入力度，才能减少医院的逐利行为，恢复公益属性，改善人们对医院的看法和认识[29]。针对大医院“看病难”的现象，需要进一步深化医药体制改革，落实分级诊疗制度，强化医联体管理，下沉优质医疗资源，优化医疗资源配置。对于医保报销过程中出现的纰漏，在完善总额控制的基础上，应细化考核，加强监管，切实减轻患者负担。另外，医药流通在“两票制”和“零加成”的政策下，医院集中采购药品，使其价格回归合理水平，一定程度上减轻老百姓“看病贵”的问题[30]。
医院秉承以患者为中心的服务理念有助于医患之间和谐关系的建立。其次，加强医院管理制度，强化基础设施建设，提高医务人员职业素养，才能提升患者的满意度。另外，改善医院薪酬分配和绩效考核制度，增加医生诊疗费用，体现其职业价值，绩效部分要发挥激励作用，付出与回报成比例，从而提升医务人员的工作积极性和工作态度。
综上所述，引起医患矛盾的原因是复杂的、多层次的，每个因素既互为独立又互相联系。梳理、明确导致医患矛盾的因素，才能有的放矢，做到具体矛盾具体分析，制定符合实际情况的解决方案，双方的矛盾才能及时化解。
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