胡桂周 刘立新 易薇 谭伟潮 冯伟民 周洪波
【摘要】本文主要论述当前医患之间利益冲突的深层次原因，如卫生政策导向的失误、法制建设的不健全、基本医疗保障的失衡、医疗资源分布不均、社会风气的影响、媒体报道不实以及医务人员待遇不高等因素。因此，对医患利益冲突急需采取各种有效的调节与平衡措施，进一步缓解医患关系，促进医患间的和谐发展。
【关键词】医患 关系 冲突 调节
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.033
近来，随着媒体对“砍杀门”、“八毛门”、“弃婴门”、“病历门”等事件的密集报道以及公众的高度关注，医患关系达到日趋紧张的地步。医患关系紧张主要源于双方利益的冲突，以医院、医务人员为一方，以患者和患者家属为另一方，彼此不断上演着各种医患“悲剧”。
1利益冲突
利益冲突（conflicts of interests）是一种境况，是一种实际行为，是指人们在追求自身利益时超越了正常利益范围侵犯了别人正当利益时引起的冲突，或者是“在利益冲突中一个人对一个特定的人或团体的义务与他自我的利益相冲突”（Morreim，1995） ［1］。目前我国医患利益冲突事件的频频发生，并不是偶然的现象，而是国家发展进步到一定时期的一种现状表现，是社会与医学发展的必然趋势。
2当前我国医患利益冲突的深层分析
2.1政府卫生政策的导向
我国进行了20多年的医改政策面临着失败的局面，具体原因既有制度运作上的问题，也有行政措施违反市场规则和医疗、保险行业规律的问题，更有医改目标不明、医疗过度市场化、医疗保险和行政监管不当等综合因素［2］。医改在宏观上“目的不清、目标不明”，对医疗机构没能做出准确的定位，医院必须转变成为自我管理、自负盈亏、自我约束、自我发展的经营主体，以至于许多医院以利润最大化为目标，不得不从经营中获取足够的收益。市场经济条件下社会利益的多元化，医疗机构自然只考虑自身利益，而“利益”的获取源头最终还是来自于患者，以至收费乱象丛生，医疗成本居高不下，“看病难、看病贵”等难题的突出。普通老百姓对医疗机构追求商业利润的行为怨声载道，医患之间的敌对情绪日趋严重。而一直以来广受非议的医疗体制改革恰恰成为了医患利益冲突形成的主要因素。
2.2法制建设的不健全
当医患双方因利益冲突而发生纠纷时，双方为了维护各自利益最好的办法是诉求于法律。法院对于医患双方都实行举证责任，医方很快就能提供相关的证据材料。患者会认为自己打官司的话，往往会处于劣势；不但要出具鉴定材料，还要支付相应的鉴定费用，而病历等相关材料都在医方保存归档，各种索取方法都比较难。当医院、行政和司法途径难以解决医患问题时，通过媒体爆料、“医闹”或自杀等铤而走险要求赔偿的情况就有可能发生。这就涉及到我国相关的医疗法律法规建设的问题，法律制定的不完善，法院对医疗纠纷处理的怠慢性都严重影响到患者的利益保障，通过正规合法的渠道寻求赔偿的道路显得漫长而艰难，造成患者宁愿选择“医闹”行为也不走法律途径。
2.3基本医疗保障的失衡
我国现行医疗保障制度的发展与人民群众的经济承受力之间存在着巨大差距，这也是医患之间利益冲突的原因之一。随着医学的发展，挽救生命的能力显著提高；同时，由于人口老年化、人们对健康和生命关注程度上升等原因，对医疗公共健康的需求也在逐步增加，治疗疾病的成本也快速攀升，疾病造成的经济负担让许多普通老百姓无法单独承担，因而就有了社会保障制度的诞生，其形式可有所不同，补需方、补供方或兼补，但宗旨一致，都是保证群众看得起病、付得起费［3］。目前，我国基本医疗保障体系尚不健全，覆盖面窄、保障水平低，不能满足人民群众看病就医的需要。医疗保障制度的不完善，致使大量病人拥向大型医院，形成医疗“买卖”市场。虽然政府有关部门不断推出旨在化解医患矛盾的基本医疗措施，但患者自身的医疗负担过重与社会基本医疗保障水平之间的失衡，以致效果一直不尽人意。
2.4医疗资源分配不均
医疗资源，尤其是优质医疗资源配置不均，区域差别、城乡差别、大小城市差别导致人群大规模向大医院好医院流动，加剧了“看病难”现象，也常常容易引发医疗纠纷［3］。当医院总是人满为患，再优质的医疗资源也会被大大稀释，医疗服务质量也会大打折扣，医疗风险无形中被放大，再有“走关系”、“塞红包”等潜规则的存在，加上一些新闻报道的医疗事故不断佐证，患者很容易感到自己的利益没有得到保障或被人损害，医患关系自然越趋越紧。
2.5社会不良风气的影响
为了争取最大利益，个别医院甚至允许医务人员开大处方，一些不必要的检查、不必要的手术、不必要的住院，不必要使用的药物统统都开齐。毫无疑问，在医务人员的利益与患者的利益之间，一旦医务人员的利益占据上风，或者说医务人员将患者的利益不屑一顾时，就会给医患关系的发展带来负面的影响，医疗回扣、开大处方、滥做检查等在今天的医疗诊治过程中已是司空见惯的现象。片面追求利益使部分医务人员的道德义务感世俗化，同时也使其丧失了“救死扶伤”的职业道德和白衣精神。在实际的医疗活动中，医务人员过分注重经济效益，使医患之间便处于不平等地位，患者的道德义务感也会逐步滑落，医患之间的义务不断弱化。
2.6媒体报道过于偏激
“哈尔滨第一附院血案”等等医疗事件随着媒体的密集报道、公众的高度关注，医患关系紧张问题又来了一次集中释放。当医院、行政和司法途径难以解决医患问题时，通过媒体爆料、“医闹”或铤而走险索赔的行为就会发生。有些患者由于缺乏医疗常识，对一些必要的检查和治疗手段心存疑虑，怀疑医务人员是出于利益方面的考虑而乱开检查项目、乱开药，从而多向患者收费；有些患者由于对一些疾病的病理及病程变化不够了解，当其病情在短期内没有达到预期的治疗效果时，就认为医务人员无能，继而对医务人员技术水平产生不信任［4］。从各种医疗事件来看，无处不见媒体过度报道事件院方责任，而从来没有从医学角度以及实事求是的标准来公平、公正地还原事件。否则，只会致使更严重的后果，加深医患之间的不信任和对立场面，不仅不利于对病人提供生命健康保障，更不利于社会的发展。
2.7医务人员待遇不高
对医务人员收取“红包”、“回扣”而引起的纠纷。这其中主要原因除了医务人员职业道德缺失外，还有医务人员的工资待遇不高的现实问题。医务人员从事的工作是高风险和处于高度紧张状态的职业，其责任和风险这一特点和其他行业相比更加突出，具有其本身的特性，往往使医务人员缺乏职业安全感。同时医务人员还常常加班加点，一台手术一站就是几个小时，还不能出任何差错，工作累，工资又低，并且还得不到相应的认可和评价，以至少数几例医疗纠纷影响到整个医疗行业。现有的医疗保险体制不健全，医务人员的生命安全得不到有效的保障。一旦发生医患冲突，医务人员就会陷入孤立无援的境地，致使医务人员觉得社会缺乏有效的保障措施来保障医护人员的权益，发生医患冲突时更感到无助。
3利益冲突的调节与平衡
随着社会发展、人民群众对公共卫生健康的需求和维权意识的增强，以及医疗活动强度及难度的增加，医疗冲突事件不断发生。不仅影响到医疗机构的正常工作程序，给医患双方造成巨大的心理压力，更会影响医疗机构及医务人员的社会形象，降低人民群众对医疗机构的信任度，使本来已经紧张的医患关系更加恶化，从而陷入一个恶性循环。因此，医患间的利益冲突是难以回避，问题的关键在于发现问题后应如何去重视双方之间的调节和平衡，使双方利益都能得到最好的处理和保障。这是建立和谐医患关系的重要步骤。
3.1制定切实可行的医疗改革政策
主席2013年8月20日在人民大会堂会会见世界卫生组织总干事陈冯富珍时，说过：“中国政府坚持以人为本、执政为民，把维护人民健康权益放在重要位置。我们将迎难而上，进一步深化医药卫生体制改革，探索医改这一世界性难题的中国式解决办法，着力解决人民群众看病难、看病贵，基本医疗卫生资源均衡配置等问题，致力于实现到2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标，不断推进全面建设小康社会进程”［5］。只有深化医改，解决“以药养医”、医疗资源分布不均等问题，使老百姓能够看得起病、看得好病，从根本上重构医患利益平衡的新格局，才能为和谐医患关系奠定基础。这是一种从利益源头化解纠纷的治理思路，让医患双方的利益天平达到合理平衡。从体制机制上逐步消除医患之间在经济利益上的对立和冲突，使人民群众能够看得起病、看得好病。要加强医疗质量的安全管理，从源头上防范医疗损伤，这也是从根源上加强医患关系的建设。将从源头上消除医患利益冲突，妥善地化解医疗纠纷。
3.2加强基本医疗保险建设
我国的基本医疗保险制度是人们群众就医诊治的的基本保障，也是减少病人就医过程中医疗费用支出成本。法律制度是道德要求的底线，通过合理的制度和法律规章的安排平衡医患利益关系，推动医患关系的不断发展，避免发生对抗性的冲突。最重要的是以法制、规则解决医疗费用的问题，即使是高价的医学，也要使多数人可以获得服务。那么保险制度介人则必不可少，将医疗机构的公益性和内在市场动力机制相结合，变革医疗服务市场化的方式，夯实基层医疗服务平台，应是我国医疗保险体制的着力点。医疗保险可使患者看得起病，解决欠费问题。医疗责任保险可使医务人员摆脱多年来医疗纠纷的困扰，维持正常医疗秩序。
3.3重视社会道德的传承
前国务院总理温家宝曾在2011年4月14日指出：“当前文化建设特别是道德文化建设，同经济发展相比仍然是一条短腿……”。这说明当前诚信的缺失、道德的滑坡已经到了何等严重的地步。在这种社会背景下，是非不清、以耻为荣的问题严重存在，是导致公共交往中不讲秩序、职业活动中尔虞我诈、家庭生活中不孝不贞，引发社会矛盾、纠纷的重要原因。道德领域的建设主要是解决社会风气和人际关系问题，现在，医患之间必须切实建立起良好的人际关系、形成良好的社会风气，重视传统社会道德，强化软实力作用，加大监督力度，通过制度来缓解医患的利益和冲突，切实做到依法行医、依德行医、德法齐用的管理伦理思想，实实在在地落实以病人为中心的医疗服务宗旨［6］。
3.4强化医患之间的人文关怀
加强医学人文教育，从源头上引导和培养医务人员符合现代医学要求的思想观念和价值取向。医务人员的职业本身就具有其特殊性，工作对象就是人的健康和生命。在医疗服务过程中，医学人文关怀精神体现在医患交流互动中，就是在医疗服务过程中时时加强医患交流沟通，在交流中给予患者尊重、给予关怀、给予信心，跟患者、家属多交流，就会拉近距离，化解矛盾，达到治病救人的目的，更是体现了可贵的人性化关怀。在为病人解除生理疾病痛苦的同时，也为病人和家属驱除心病。所以，医务人员要坚守职业道德，树立医疗单位良好形象，改善目前病人对医院的不信任心理，医务人员应主动了解患者的需求，掌握患者对医疗服务的期望和疑虑，提高与患者沟通的意识和技巧，努力减少医患双方由于信息严重不对称造成的不信任。医患间的诚信，是医患交往中最基本、最重要的要求［7］。患者也必须遵守道德，不恶意占便宜，也可得到医方的及时救治，改变无钱不治的状况。
3.5提高医务人员薪酬待遇
目前我国医务人员按现行的人事、财务及管理政策，医院的工作人员基本分为以下几类：职工、合同工、临时工三大类。职工一般是医院中固定人群，具有一定职务及职称的高学历骨干人员；合同工就是以招聘形式引进医院签订工作年限合同的工作人员，如临床医生、护士、技师等；而临时工是指临时聘用来工作的人员，如清洁工、助理辅工等。医务人员的工资福利待遇却相差很大，尤其是合同制人员。时下，医务人员工作十分辛苦。长期以来实行八小时上班、24小时待命、随叫随到的工作制度，饭桌上半夜里被医院叫去的事，每个医务工作者都习以为常，并且基本没有享受过国家规定的加班费。劳动时间长，工作压力大，职业风险高，收入同比却是低水平的。解决医患双方利益冲突的前提必须是先解决医务人员的薪酬待遇问题，改善职工住房、提高工资福利、多发奖金。这也从另一方面降低医务人员职业道德不端行为的发生。
3.6重视医患之间的沟通与知情权
在我国的《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》中明确规定了医务人员的告知义务和患者的同意权，强调以病人为中心，尊重患者的知情权，以利于患者参与抉择［6］。做到这一点的条件是患者的知情同意和知情选择。从社会发展和新健康观的角度看，患者对自己的身心健康必须承担一些责任是大势所趋。患方强调保护自己的隐私权、知情同意权，而医方也需要全面了解病史、正确把握病症，如果医患间戒备心理严重，不仅影响医务人员诊治的效果，更为医患之间的沟通设置障碍。医务人员应主动了解患者的需求，掌握患者对医疗服务的期望和疑虑，提高与患者沟通的意识和技巧，主动与患者沟通，并履行对患者知情权，努力减少医患双方由于信息和信任而引起的纠纷。
3.7采取第三方调解医患冲突
大多数情况下，医患双方引发矛盾的焦点是专业障碍导致的信任缺失，使医院与家属难以沟通，患者需要独立于医疗机构外的专业机构服务来扭转其在医疗关系中的弱势。第三方主要起居中调解的桥梁作用，庚承公平、公正、公开的原则，中立地解决医患双方的纠纷，消除存在的争议。各聘请的调解员和仲裁员都必须具备相当的医学知识与法律知识，由于仲裁机构的独立性、民间性和中立性，大大加快了纠纷的处理速度，从而为当事人节省了诉讼成本，且经过仲裁的纠纷基本上可以得到解决。若调解不成时，可尊重当事人意愿，引导其进行医疗事故鉴定或依法向法院起诉。
总之，医患利益冲突还会存在于一定时期内，并不能简简单单地一下解决掉，还必须经过一定的过渡期和不断的完善，才能逐渐得以解决。
参考文献
［1］席菁乐.论医患利益冲突［J］.南方医学教育，2010，2：15-16.
［2］宋国鑫，董礼枫，袁芳.论医患利益冲突［J］.中国卫生产业，2011，8：126.
［3］时统君.医患冲突中的利益失衡及其对策探析［J］.中国医学伦理学，2008，21（1）：71-73.
［4］巴明臣，崔书中，唐鸿生.浅谈我国现阶段的医患利益冲突［J］.中国校外教育，2010，9：140-141.
［5］：医改要迎难而上 探索中国式解决办法.http：//health.sohu.com/20130822/n384826868.shtml.
［6］张红玉.利益冲突下的医患矛盾成因及其化解［J］.商业时代，2007，2：68-69.
［7］张桂芝，董兆举，孙言平.医患冲突：“双输”的对抗［J］.现代医院，2007，7（11）：8-9.