摘 要：十味龙胆花制剂是在藏族医药传统经验方“十味龙胆花方剂”基础上开发出的新制剂，由龙胆花、烈香杜鹃、川贝母等10味藏族药（以下简称藏药）组成，临床应用以颗粒剂、胶囊剂居多，疗效确切，安全性强。以中国知网（CNKI）、万方数据库、中国生物医学数据库（CBM）为核心数据库，以支气管炎、肺炎、呼吸道感染等临床疾病为基础，综述了十味龙胆花制剂在药理研究、质量控制指标、临床应用等方面研究，深入阐述了藏药产品十味龙胆花制剂产品质量提升和二次开发的策略，以丰富其药学基础研究、扩大临床应用范围和适应证，充分体现其临床价值，为进一步确定十味龙胆花制剂临床定位及培育中药大品种提供思路参考。
关键词:十味龙胆花制剂;质量提升;二次开发;临床价值;
Status and Quality Upgrading Strategy of Tibetan Medicine Shiwei Longdanhua
Preparations
ZHANG Yu BAO Xu-hong LIU Hai-long
College of Pharmacy, Gansu University of Chinese Medicine Gansu Qiheng Tibetan Medicine
Co. Ltd.
Abstract：Shiwei Longdanhua Preparations is a new preparation developed based on the traditional experience prescription of Tibetan medicine “Shiwei Longdanhua Decoction”. It is composed of ten kinds of natural Tibetan herbs, such as the flower of Gentiana scabra, Rhododendron anthopogonoides, and Fritillariae Cirrhosae Bulbus. Most of the clinical applications are granules and capsules, with accurate efficacy and strong safety. Based on core databases such as China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wangfang Database, and China Biology Medicine disc (CBMdisc) and clinical diseases such as bronchitis, pneumonia, and respiratory tract infection, this study reviewed the research of Shiwei Longdanhua Preparations in pharmacological areas, quality control indicators, and clinical applications. The quality improvement and secondary development strategy of Shiwei Longdanhua Preparations were elaborated, to enrich the basic research of the medicine, expand the scope of clinical application and indication, and fully embody its clinical value. This paper provides ideas and references for further determining the clinical positioning of Shiwei Longdanhua Preparations and fostering major varieties of Chinese medicine.
Keyword：Shiwei Longdanhua Preparations; quality improvement; secondary development; clinical value;
藏族医药具有悠久的历史，以其独特的理论体系和确切的临床疗效，千百年来为藏族的繁衍生息做出了不可磨灭的贡献，在藏族民族聚居地区的现代医疗体系中仍发挥着不可替代的作用。这与藏族聚居于高原、高寒缺氧的环境密切相关。藏族医（以下简称藏医）学在漫长的历史发展中形成了本民族特有的优势病种和治疗手段，尤其在风湿骨病、心脑血管、肝胆消化、呼吸、皮肤病等方面积累了大量疗效明显的经典藏族药（以下简称藏药）方剂，如消痛贴膏、七十味珍珠丸、仁青芒觉、十味龙胆花等特色品种。其中十味龙胆花制剂是十味龙胆花方剂临床应用的主要方式，处方来源于十世班禅御医嘎玛曲培大师亲自拟定的验方[1]，始载于著名藏医药学家迷旁·朗杰加措[2]的《医方甘露精华》，由龙胆花、烈香杜鹃、川贝母、小檗皮、矮紫堇、螃蟹甲、藏木香、鸡蛋参等10味高原特产藏药组成，具有清热化痰、止咳平喘之效[3]，临床应用于治疗呼吸系统疾病，如支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺炎、哮喘等，对呼吸系统疾病引起的并发症（咳嗽、憋喘等）有较好疗效。十味龙胆花制剂对痰热壅肺所致的呼吸系统疾病临床疗效显著[4]。随着《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》[5]的发布，中医药迎来了发展的战略机遇期，中成药作为我国特色的制剂类型，迎来机遇的同时也将面临诸多的挑战。藏医药作为我国独特的民族医药之一，只有遵循本源，守正创新，加快藏药新药研发的速度与进程，积极应对并解决行业发展过程中存在的瓶颈问题，才能抓住新形势下产业发展的机遇。本文结合十味龙胆花制剂的相关实验研究及临床应用，分析制约其高质量发展的因素，为十味龙胆花制剂的二次开发提供参考。
1 十味龙胆花制剂的研究进展
1.1 药理实验研究
药理实验研究是评价药物对机体重要生理功能影响的重要手段，其研究结果对于指导药物临床应用，保障药物安全有效有重要意义。目前对于十味龙胆花制剂的药理实验研究尚且较少。付强等[6]观察十味龙胆花制剂及其10种组方药味对甲型猪流感（H1N1）病毒和甲型人流感（H3N2）病毒的体外抑制作用，细胞毒性噻唑蓝（MTT）实验和致细胞病变效应（CPE）体外抗病毒实验结果显示，十味龙胆花制剂及其各药味水提物和醇提取物可对狗肾细胞MDCK（H1N1、H3N2的宿主细胞）产生毒性，且毒性差异明显；采用体外抗病毒CPE实验，22个供试品中有5个对H1N1病毒有抑制作用、有9个对H3N2病毒显示出抑制作用，表明十味龙胆花制剂有抗流感病毒作用。
李巧云等[7]研究十味龙胆花胶囊解热、抗炎、抗菌作用发现，其能消退角叉菜胶所致大鼠足肿胀；迅速下降异性蛋白和大肠埃希氏菌致热大鼠的体温；体外抑制金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎链球菌、嗜血流感菌及肺炎克雷伯氏菌活性，降低体内金黄色葡萄球菌9827和肺炎克雷伯氏菌感染小鼠的死亡率。欧湘蓉等[8]采用二倍稀释法测定十味龙胆花颗粒对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠埃希氏菌的最小抑菌浓度（MIC）为150 mg·mL–1，对肺炎克雷伯氏菌的MIC为75 mg·mL-1、对甲型溶血性链球菌MIC为300 mg·mL-1、对观察中未生长细菌的各培养管做倾出再培养试验，结果均未出现再生长细菌，表明药物对以上细菌的MIC与最小杀菌浓度相同，确定十味龙胆花颗粒具有明显的抗菌作用。
1.2 质量控制指标研究
十味龙胆花颗粒最早收载于《中华人民共和国卫生部药品标准·新药转正标准》（第二十九册）[9]，标准仅有龙胆花、烈香杜鹃、小檗皮3种中药的薄层色谱（TLC）鉴别研究和采用高效液相色谱法（HPLC）测定小檗皮中指标性成分盐酸小檗碱的质量检测指标，其虽经多次修订，但并未增加质量控制指标。笔者查阅文献发现，有研究者在原标准基础上增加了处方中指标性成分龙胆苦苷含量测定方法。许海棠等[10]建立液质-联用（LC-MS）方法同时测定十味龙胆花颗粒中龙胆苦苷和盐酸小檗碱的含量，结果各成分含量在线性范围内线性关系良好，可用于药物十味龙胆颗粒的质量控制分析。张恩源[11]采用HPLC测定十味龙胆花颗粒中龙胆苦苷的含量，当流动相为甲醇和水（80∶20）时龙胆苦苷分离度最好，且测定方法简单快速，可作为十味龙胆花颗粒质量控制参考。中药复方化学成分复杂，特征性成分龙胆苦苷和盐酸小檗碱能否代表所有活性物质基础来评价十味龙胆花颗粒的质量还需要进一步商榷和实验验证。
1.3 应用研究
十味龙胆花制剂临床使用剂型有十味龙胆花颗粒、十味龙胆花胶囊，是在传统藏族成药十味龙胆花丸基础上研制的改良型新药，临床广泛应用于治疗呼吸系统疾病。笔者查阅有关十味龙胆花制剂临床应用文献报道共78篇，其中十味龙胆花制剂单独用药文献数为62篇，占比79.48%，与化学药物联合使用文献报道13篇，占比16.66%。十味龙胆花制剂单独用药范围广泛，尤其是对于痰热壅肺所致的支气管炎、肺炎、咳嗽、憋喘、咽炎等献报道数量多，且研究颇为深入（表1）。十味龙胆花制剂与化学药联合使用临床适应证定位明确，主要集中在慢阻塞性肺病、肺炎、哮喘等疾病（表2）。此外，也有临床研究报道十味龙胆花制剂对耳鸣[12]、支气管扩张咳血[13]、糖尿病合并急性气管-支气管炎[14]等也有较好疗效，相关文献有3篇，占比3.86%，但缺乏规范的临床随机、双盲、对照研究数据。
表1 十味龙胆花制剂单独用药文献调研
表2 十味龙胆花制剂联合用药文献
2 基于临床价值发现的十味龙胆花制剂二次开发思路
在“第十四届健康中国论坛”上，谈到“守正创新”，他认为“中医药学是具有中国特色的生命科学，现代中药的发展应把古老的理念方法与现代科技相结合，取得原创性成果。由于研究周期短，中药现代科技基础相对薄弱，中成药功能主治模糊、制药工艺粗放、质量控制技术落后、过程风险管控薄弱，在很大程度上制约了中药品种做大做强”[15]。张伯礼院士提出，用现代科学技术实现中药“药效物质相对清楚，作用机制相对清楚，让百姓用上质量更好、效果更明确、副作用更小的中成药”是推动名优中成药向中药大品种转化的实施路径。
近年来，国家加快了中医药走向国际化的步伐，致力于促进中医药传承创新发展。在中医药发展战略引领下，藏医药事业开创了发展的新局面。十味龙胆花制剂作为藏药的特色优势病种治疗方剂，其临床疗效显著、市场认可度高，为推动藏药产业不断发展壮大做出了积极的贡献。但同时，笔者查阅调查结果表明，该产品的临床价值尚未能被充分彰显，药效物质基础和作用机制研究还不够深入，质量控制指标不够全面等问题，严重制约了该产品的进一步推广和临床应用，对其进行二次开发以期实现十味龙胆花制剂临床定位清晰，作用机制基本明确，药效物质基本清楚，产品质量安全可控，临床循证证据充分，获得中西医生认可，对于提升产品的临床价值、科技价值和市场价值，提升产品的核心竞争力具有重要意义。
2.1 加快十味龙胆花颗粒（胶囊）物质基础研究
目前，十味龙胆花颗粒化学成分研究甚微，直接阻碍了十味龙胆花颗粒药效物质基础研究。笔者查阅文献及利用统计学分析整理总结了十味龙胆花颗粒药味组成中君药龙胆花、烈香杜鹃的重要化学活性成分（表3），包括龙胆花中含有的裂环烯醚萜苷类、黄酮类、五环三萜类、甾体类等化合物，以及烈香杜鹃中含有的挥发油类、黄酮类、三萜类等多种化合物[16,17]。通过成分-靶点-疾病网络分析，初步推断出十味龙胆花颗粒治疗呼吸系统疾病的主要药效成分可能为龙胆苦苷、4-苯基-2-丁酮、子丁香烯、D-柠檬烯等，抗菌抗病毒的主要药效成分为桉叶油二烯、槲皮素等。由于历史及民族医药发展缓慢的原因，藏药材矮紫堇、鸡蛋参、螃蟹甲等处方药味有效成分还未得到深入研究，作用物质基础没有充分的证据。因此，深入开展中药质量标志物的研究成为该产品持有单位做大做强，增大产品规模、保证质量的当务之急。
表3 十味龙胆花颗粒处方中君药的活性成分
2.2 十味龙胆花颗粒（胶囊）质量标准提高
建立系统、规范、全面的藏药质量标准，是控制藏药产品质量，提高藏药产品竞争力的核心要素，是发展藏药产业，确保人民群众用药安全的重要保证，对推进藏药及其产业发展的规范化、标准化、现代化具有积极而深远的意义[37]。十味龙胆花颗粒（胶囊）质量标准只涉及部分组方药的薄层色谱、荧光、显微鉴别及各种简单化学分析技术等[38]，质量控制指标选择面窄、数量少，检测水平落后，不能全面系统地控制制剂质量，极大地限制了产品的现代化产业发展。21世纪以来，仪器分析技术和计算机科学的进步推动了藏药质量标准的更新与完善，对比《中国药典》2010年版前后，HPLC已广泛应用于有效成分的检测。同期更早，西藏、四川、青海、甘肃等藏药产业先后进行了藏药质量标准提高的起草工作，相继开展藏药制剂的有效性及安全性评价研究。近年来，随着交叉学科的应用，藏药质量标准研究的模式趋向于由单一成分定性定量检测向多成分、多组分测定及特征性图谱整体质量控制模式转变，配合超高效液相色谱（UPLC）、气相色谱（GC）、质谱（MS）、红外色谱（IR）、紫外分光光度计（UV）等现代仪器分析技术及其联用技术[39]，进一步确定制剂的质量标志物（Q -Marker）[40]，提高制剂有效性物质基础-质量控制指标成分的关联性，提升制剂的质量控制水平，为科学有效的控制十味龙胆花颗粒（胶囊）的安全性和有效性及质量研究与质量标准的制定提供充分的依据[41]。
2.3 拓展十味龙胆花颗粒适应人群
儿童健康关乎国家的未来，保障儿童临床用药安全更是形势所趋。目前我国儿童用药面临供应短缺、临床用药缺乏循证依据及不合理用药等核心问题[42]。对此，国家也出台鼓励医药企业研发生产儿童用药，儿童用药可获得优先审批等政策。王瑞丽等[43]对收集到不同省份儿童三甲医院的用药目录进行统计分析发现，儿科专用药品剂型数目少，以口服颗粒剂、溶液剂、糖浆剂为主，学龄以下儿童专用药品单一，不能满足儿童年龄多层次药品剂型的需求。笔者统计《中国药典》2020年版（一部）收录的儿童可用中成药制剂品种（233种），其中儿童专用药60种，各剂型品种见表1。较《中国药典》2015年版（一部）增加4个品种，涉及适应证以咳喘咳嗽、消化不良、风寒感冒为主，依次占据专用剂型品种数的68.33%、65.00%、63.33%。十味龙胆花颗粒上市已有20多年，临床反馈在儿童呼吸系统疾病的治疗中安全有效[44,45]。开展十味龙胆花颗粒适应儿童专用规格和适应证的拓展研究，不仅可以有效解决治疗儿童呼吸系统疾病专用药品短缺、现行用药规格在成人规格剂量上分剂量使用等瓶颈问题，而且对减少药品不良反应发生的风险、降低医疗纠纷事件、提高企业自主研发创新儿童专用新药起到关键作用，同时对儿童健康的维护和保障提供坚实的基础。
表4 儿科专用药品剂型统计
2.4 开展作用机制和抗病毒研究
新型冠状病毒肺炎疫情暴发以来，由于没有完全对症的特效药物，治疗方案随着对新冠病毒不断深入的了解而逐步改进。从现有的临床诊疗情况来看，中药民族药在这次疫情中发挥了非常重要的作用，金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、防风通圣颗粒、疏风解毒颗粒等各类抗病毒中成药备受亲睐[46]。各地中医药及民族医药专家因地制宜，陆续发布了防治新型冠状病毒肺炎的方案，十味龙胆花颗粒被列入西藏自治区新冠肺炎防治方案用药[47]。此外，甘肃省药品监督管理局大力支持医疗机构新型冠状病毒肺炎防治中药制剂的配制和调剂，先后对来源于“甘肃方剂”扶正避瘟方、宣肺化浊方、益肺健脾方和藏药方的扶正避瘟方、扶正屏风颗粒及催汤颗粒等中藏药制剂推荐使用，用于时疫的预防、治疗和康复。临床文献报道显示，十味龙胆花颗粒（胶囊）对痰热壅肺所致的多样性咳嗽，急性慢性支气管炎等疗效确切[48,49]。《中医诊疗指南释义》（呼吸分册）[50]和《感染性疾病中成药临床应用指南》[51]均将十味龙胆花颗粒作为内热犯肺证和热毒雍肺证的常用中成药。此外，付强等[5]采用细胞毒性MTT实验和体外抗病毒CPE法观察十味龙胆花制剂及其他组成药味对H1N1、H3N2毒体外抑制作用试验研究发现，十味龙胆花制剂具有显著抗流感病毒作用。因此，结合理论基础研究、合理的动物实验及临床研究验证，增加十味龙胆花制剂说明书中抗病毒功能，有望扩大临床抗病毒用药选择。
2.5 明确临床定位，彰显产品价值
目前，十味龙胆花制剂物质基础研究薄弱，文献报道数量很少，临床应用以医生临床经验居多，缺乏规范的大样本随机、双盲、对照临床试验研究，未形成系统的临床有效性与安全性评价方法，不能有效为临床医疗科研提供可靠的循证依据。在监管部门合理用药的指挥下，挖掘产品的优势和临床价值成为企业进一步做大做强的必修课，推动中药产品做大做强，实现高质量发展，应该充分重视循证医学方面的研究，加大高质量临床研究证据的产出。循证医学是通过系统收集临床医学各领域开展的研究，进行全面的综合分析和评价，通过二次开发，进一步评价发现其临床特点、聚焦和明确临床定位，阐明患者获益，提高临床疗效，通过规范的临床研究和大数据，发现和提炼与同类产品的对比优势，增强其与同类品种的竞争力，为临床医疗科研和医疗卫生决策提供可控的科学依据[52]。因此，十味龙胆花制剂二次开发首当其冲的是药物的物质基础和作用机制的研究，为临床研究提供可靠数据，加大临床医学各领域的研究力度，共同促进品种产业发展升级，提高临床应用价值。
3 展望
藏医药是我国民族医药的重要组成部分，充分发挥着民族医药的特色，加快藏药制剂产品质量提升与二次开发是新形势下藏医药高质量发展的必然趋势。但目前藏药制剂创新发展空间虽大，却面临诸多瓶颈问题，究其原因有二：1）基础研究薄弱。藏医药创新发展人才总量不足，现代医药教育应该从多方面建立人才培养模式，着力提高医药卫生人才培养质量，完善医药人才教育制度，壮大医药教育发展队伍，充分发挥多样化高质量人才科研创新优势，吸引更多的医药工作者投入到藏药相关医学研究领域中。2）研发投入偏低。受民族企业单位少、企业制剂生产成本高利润低等因素，民族医药制剂的基础和临床研究方法滞后，不能充分提供产品安全性的有效数据，造成民族医药制剂的接受程度和使用程度低，加之藏中西医药理论的差异和文化背景的不同，藏药的临床应用不被更多的临床医生和患者接受，临床价值未得到充分挖掘和提升，阻碍了藏药临床研究从过去相对简单地提供临床价值的证据支持到大样本的循证证据发展转化[52]。近年来，以西藏奇正藏药股份有限公司为代表的藏药企业通过产-学-研-用相结合的创新发展理念，助力推动民族医药的发展。因此，民族药企业一定要顺应时势，立足产品全生命周期管理，从严把控原料、工艺和产品标准，以及开在拓市场需求等方面遵守国家法律法规，对内改变发展模式、提升公司治理水平、降本增效、提升企业综合竞争力；对外谋求合作模式创新、大力开展产学研合作创建良好的产业生态、提升产业发展质量、促进科技成果转化应用、提升企业的科技创新能力，以期借助产品的二次开发使得十味龙胆花制剂开发成药味组成明确，作用机制清晰，质量稳定均一、安全可控，小儿皆宜，疗效可靠的藏药大品种制剂。
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