摘 要：目的：探讨甘麦大枣汤联合5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)治疗抑郁症的临床效果。方法：选取2017年3月-2018年3月在十堰市中西医结合医院就诊的抑郁症患者共78例，使用随机表法将其分成两组，每组各39例。对照组单用一种SSRIs治疗，观察组在此基础上联用甘麦大枣汤治疗。对比两组治疗前后汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评分、两组SSRIs使用强度评定。结果：两组患者抑郁症状评分显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗6周后，观察组患者的HAMD评分显著比对照组要低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者SSRI平均使用强度显著比对照组要低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：甘麦大枣汤联合SSRIs抗抑郁治疗具有配伍优势并可降低SSRIs的剂量。
关键词：甘麦大枣汤; 抑郁症; 5-羟色胺再摄取抑制剂;
抑郁症在全球的发病率约为10%。根据最近流行病学的调查发现近来抑郁症在<20岁人群发病的比率有增加的趋势。国人平均寿命增加，老年人人口增加，老人抑郁症患者增加比率也相对提高。女性也多于男性，女性抑郁症的发病率约为男性的两倍[1]。当症状持续>6周，有愈来愈严重的趋势和有自杀的倾向和行为时，就必须进行药物治疗[2]。西医药物治疗本病目前最广泛使用的是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，仍有近1/3的患者症状缓解不彻底[3]。锂盐、甲状腺素、非典型抗精神病药物等作为抗抑郁增效剂被引入联合用药方案，但同时也易增加不良反应[4]。因此寻求不良反应较少的抗抑郁增效剂具有极大的意义。近年来，中西医联合用药在抑郁症的治疗方面取得一定的进展。甘麦大枣汤由甘草、小麦和大枣组成，具有和中缓急、补中益气的作用，有助于养心安神，亦补脾气，在中医上被用于治疗脏躁，而脏躁的临床病症与抑郁症颇为相似[5]。故本研究以甘麦大枣汤联合SSRIs治疗抑郁症，临床观察二者相合治疗抑郁症的临床效果和安全性，具体内容报告如下。
资料与方法
选取2017年3月-2018年3月在十堰市中西医结合医院就诊的抑郁症患者共78例，使用随机表法将其分成两组，每组39例。观察组男14例，女25例；年龄18～44岁，平均(32.67±5.15)岁；学历教育年限9～16年，平均(11.50±3.25)年；病程7～32个月，平均(22.34±5.76)个月。对照组男13例，女26例；年龄19～45岁，平均(32.12±5.30)岁；学历教育年限9～19年，平均(11.88±4.02)年；病程7～34个月，平均(22.58±5.80)个月。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合医院医学伦理委员会相关操作标准并获得许可。
纳入标准：(1)所有患者均符合《美国精神障碍诊断与统计手册》有关抑郁症的诊断标准，患者入院时HAMD-24评分>20分。(2)年龄18～45岁。(3)意识清楚，自愿参与临床试验，且完成签署同意书。
排除标准：(1)近期采用抗抑郁药治疗者。(2)既往有精神疾病史或沟通障碍者。(3)妊娠期、哺乳期女性，近期计划怀孕者。(4)已知对试验药物过敏者以及基线资料不齐全者。
方法：所有患者均给予单一SSRIs进行抗抑郁治疗，治疗药物可选用舍曲林、艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀或西酞普兰当中的任意一种。临床医师根据患者的具体病情并结合临床经验为患者选择治疗药物并调整用药剂量，对患者使用的药物种类和剂量详细记录。观察组在此基础上增加甘麦大枣汤治疗，具体配方如下：小麦10 g，去核大枣10枚，炙甘草9 g，统一由医院代煎真空包装，每剂2包，每包300 m L，早晚温服。治疗时间均为6周。若患者存在焦虑症或者有睡眠障碍可采取苯二氮类药治疗。在治疗期间，所有患者均不适用抗精神病药物、心境稳定剂等可能影响治疗效果的药物。
观察指标与疗效判定标准：(1)对比两组患者的抑郁程度，采用Hamilton汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估患者的抑郁程度[6]。判定方法：a.严重抑郁：≥25分；b.中度抑郁：18～24分；c.轻度抑郁：7～17分；d.正常：<6分。(2)SSRIs使用强度评定：每例患者研究周期内所用SSRIs的强度(SUD):SUD=SSRIs总用量/(某种SSRIs的限定日剂量×用药天数)，分别计算出两组患者的SSRIs平均使用强度，即该组受试SUD之和/该组总例数。限定日剂量参考药物说明书的每日最高剂量。
统计学方法：采用SPSS 21.0统计学分析系统展开数据处理，计量资料用表示，采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者治疗前后抑郁情绪评分比较：治疗前，两组HAMD评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，患者HAMD评分均有所降低，但观察组的患者在治疗6周之后HAMD评分显著比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者治疗前后抑郁情绪评分比较
注：与治疗前对比，※P<0.05
两组患者SSRIs用药情况比较：观察组中有7例使用氟西汀、5例使用帕罗西汀、8例使用舍曲林、8例使用西酞普兰、11例使用艾司西酞普兰，对照组中有6例使用氟西汀、6例使用帕罗西汀、9例使用舍曲林、7例使用西酞普兰、11例使用艾司西酞普兰，在SSRIs药物种类的构成方面，差异无统计学意义(P>0.05)。在SSRIs平均使用强度方面，观察组显著比对照组要低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者SSRIs用药情况比较
讨论
与抑郁症状有关联性的生物胺有去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺等，其中关联性较强的为去甲肾上腺素和5-羟色胺的缺乏或失衡，因此目前许多抗抑郁剂也是借由增加脑中去甲肾上腺素或5-羟色胺的浓度来改善抑郁症状[7]；另外在神经内分泌系统中以肾上腺皮质、甲状腺及生长激素有关，例如下视丘-脑下垂体-肾上腺皮质系统(简称HPA轴)的异常，此异常起源于患者皮质醇的抑制回馈作用功能不足，使促肾上腺皮质激素释放因子释放增加而使此系统活性亢奋，因此产生一连串如心情低落、食欲低下、性欲降低及睡眠障碍等症状[8]。抗抑郁药物的选择原则应考虑安全、患者耐受度、疗效、费用与服药依从性。SSRIs是目前治疗抑郁症的一线用药。为了进一步提高疗效，抑郁症的治疗通常采用中西医联合治疗。中医领域认为抑郁症与患者自身气机郁滞、情志不舒有密切的关系，引发这种病症的主要因素在于患者欲求不遂、内伤七情，这些原因很容易造成脾失健运、肝失疏泄、气机阻滞、心神失养以及脏腑阴阳气血失调。通过对临床患者的观察发现大多数患者都存在郁火伤阴、内伤虚火等症状，虽然有火却不易清降，有痰而无法温化，改善其病症主要在于甘润温养，所以首选甘麦大枣汤。甘麦大枣汤中小麦具有养心宁神之功效，为君药；甘草不仅具有清热泻火的作用，还能够调和药性，为臣药；大枣具有养血安神、益气健脾的功效，是一剂较好的佐药。小麦、甘草与大枣搭配使用能够提高清热解毒、养心安神以及滋阴的效果。本研究中采用甘麦大枣汤治疗的观察组患者，在其治疗6周后HAMD评分明显比对照组的患者要低，观察组患者的SSRIs平均使用强度明显低于对照组，表明甘麦大枣汤联合SSRIs可以在降低SSRIs使用剂量的同时具有良好的抗抑郁作用，二者具有联合用药优势。经过动物实验可见，对存在抑郁症的大鼠连续喂服甘麦大枣汤，检测其脑内去甲肾上腺素以及5-羟色胺水平明显提高，有助于降低其促肾上腺皮质激素和血清皮质酮的浓度，进而能够达到抑制HPA轴过度亢进的目的，甘麦大枣汤具有抗抑郁增效作用[9]。
综上所述，本次研究主要的研究对象为抑郁症患者，排除产后、更年期以及卒中后的患者，对其采用甘麦大枣汤治疗，发现该味汤药可增强治疗SSRIs抗抑郁的效果，且能够减少使用药物的剂量。但是本研究仍然存在一定的局限性，由于没有与使用甘麦大枣汤模拟剂的患者进行对比，不能知晓安慰剂效应的研究结果。本次研究未将患者进行辨证分型，无法知晓对于不同症状的抑郁症患者采用SSRIs联合甘麦大枣汤治疗的效果是否一致。对于SSRIs联合5-羟色胺再摄取抑制剂的抗抑郁效果仍有待研究。
参考文献
[1]马小娟,赵杰，冯振宇等加味甘麦大枣汤对更年期抑郁症患者神经内分泌系统的影响[J]中国中药杂志,2014,39(23):4680-4684.
[2]巩倩惠祁鹏.姜海蓉,等甘麦大枣汤临床应用研究现状[J]中医临床究2018,10(25):27-29.
[3]黄仁柱.甘麦大枣汤合归脾汤加减治疗更年期抑郁症效果及抑郁评分改善程度分析[J].中医临床研究,2018, 10(21):7-8.
[4]徐铭悦倪红梅何裕民等甘麦大枣汤对怒”模型大鼠行为学特征的影响[J].中华中医药杂志,2017.32(6):2736-2739.
[5]谭赛，黄世敬.甘麦大枣汤抗抑郁研究[J]世界中医药,2017.12(3):712-715.
[6]吴如燕,陆彩,陶伟伟,等越鞠甘麦大枣汤对抑郁子代小鼠海马Akt及m-TOR分子表达的影响[J].中国药理学通报,2016,32(7):1022-1026.
[7]夏宝妹,张海楼,薛文达,等.产后抑郁小鼠模型的构建及越鞠甘麦大枣汤对其抑郁样行为的影响[J].中国药理学通报,2015,31(9)-:1324-1328.
[8] Jun J,Choi T,Lee J,et al.Herbal medicine(Gan Mai Da Zao decoction)for depression:a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials[J]. Maturitas,2014,79(4):370-380.
[9]熊洪艳，秦竹,张胜等甘麦大枣汤在抑郁症治疗中的运用[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(8):142-143.