摘要目的：建立静脉输液合理用药监控平台，既可以实时监控审方过程中的不合理医嘱，同时更加注重成品输液稳定性和滴注速度的控制，最大程度上促进患者合理用药，减少不良反应。方法：监控平台会自动将滴注速度单位统一为mL·min-1，根据成品输液稳定性不同，进行配置先后顺序自动排序。成品输液放置时间系统和滴速控制和监控系统可监控临床输液的使用情况。结果：成品输液出舱到病区时间平均减少15～20 min；稳定时间2 h、4 h和6 h内的成品输液执行及时率得到显著提高；输液滴注速度合理率由运行前的58.5%上升至88.8%；单季度输液不良反应量降幅高达45.7%。结论：通过建立完善的、全面的静脉输液合理用药监控平台，实现我院PIVAS静脉输液全流程的闭环监控，为我国医院PIVAS合理用药监控平台的补充和完善提供参考。
关键词静脉输液；放置时间；滴注速度；合理用药；监控
患者合理用药是当下卫健委和医院关注的重点，合理用药的水平是医院医疗质量的重要评判标准和组成部分。近年来，我国综合医院（二级以上）基本都建立了完善的合理用药监测系统来加强合理用药，并取得了一定的成效[1-3]。
静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是保证临床输液合理用药的关键环节，对全面提升医院的管理水平和药物治疗水平起了重要作用。前期的文献研究和实地考察发现，PIVAS的合理用药的关注点乃至重心基本都集中在了审方这一环节[4-6]。审方辅助系统通过自定义规则，对于溶媒的选择、用法用量、输液浓度是否适宜，大都可通过审方系统进行了有效的干预，一定程度上提高审方效率和不合理医嘱干预率，减少工作量，减轻工作强度。但对于静脉输液临床使用的全过程，即静脉输液配置-护士接收-患者用药这一系列环节的合理用药的监控过于弱化，无法对输液配置完成到患者用药的时间间隔和输液滴注速度进行把控。时间间隔高于药品的稳定时间和输液滴注速度不适宜这2个问题严重影响到患者的合理用药，降低药品疗效，增加不良反应发生的风险，甚至威胁到生命[7-8]。因此，有必要利用静脉输液合理用药监控软件对临床输液全过程进行监控。
我院在现有HIS和PIVAS审方系统的基础上，与移动护理相结合，建立静脉输液合理用药监控平台。通过药品自动排序和配送系统，输液情况异常预警系统，首次实现患者用药全闭环的用药监控，对成品输液的放置时间和滴注速度进行了方便、有效的监管，从而促进患者静脉用药质量，提高我院医疗质量。
1静脉输液合理用药监控平台的建立
1.1药品自动排序和配送系统
我院PIVAS承担着全院所有病区的长期静脉输液的调配，输液量具大。药品自动排序和配送系统，主要对药品配置顺序调整和输液配送流程两方面进行流程优化及监控。
1.1.1药品自动排序系统
前期通过查阅药品说明书、相关文献、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《新编药物学》（第18版）等，对药品配置成输液的稳定性进行分类汇总，将稳定时间分为2 h、4 h和6 h内，表1为药品成品输液稳定性情况（节选）。输液稳定时间如超过6 h，认为稳定性较好，不进行统计。对于说明书中只提到“立即使用”或“现配现用”的药品，列为稳定性为2 h内。将每种药品的成品输液的稳定时间输入静脉输液监控平台,自动排序系统根据药品的稳定性差异，将信息传到自动贴签机。稳定性好的药品优先贴签和配置，而稳定性差的药品会自动往后贴签，并最后进舱配置。药品自动排序系统可根据药品稳定性优化贴签和配置顺序，缩短稳定性差的成品输液滞留在PIVAS的时间。
1.1.2药品配送系统
为减少药品配送时间，我们对原有配送流程进行优化，通过配送师傅定时PDA接收成品输液并配送，护士PDA扫描接收，当场检查输液数量和质量，尽可能有效地避免输液数量错误、输液漏液、送错病区等情况的发生，一旦出现问题可及时处置。通过配送系统的流程优化，确保了病区护士可准时接收到输液，改善因配送相关问题而出现耗时过长的现象。
1.2滴速数据库
目前国内外仅有少数的药品说明书中详细地做了药品滴注速度的说明，且对于药品静脉输液的滴注速度标注形式各不相同，如单位时间输入体积（mL·min-1），单位时间单位体重输入量（g·h-1·kg-1），单位时间输入量（g·h-1），持续滴注时间（h），单位时间输入点滴数（滴·min-1）等[9-10]。此外，同一通用名、不同厂家的药品滴注速度描述也有可能不同。医生开具医嘱时，也会有不同的滴注速度标注形式，护士给患者输液时无法最直观、最便捷给患者估算单位时间输液的速度，即每分钟药品用量多少，上限或下限多少。
通过维护静脉输液监控平台中滴速数据库，将不同药品输液的滴注速度单位统一为mL·min-1。如利奈唑胺葡萄糖注射液（300 mL：利奈唑胺600 mg），要求应在30～120 min内滴注完毕，可折算出利奈唑胺葡萄糖注射液滴注速度为2.5～10 mL·min-1。10%氯化钾注射液，一般10～15 mL加入5%葡萄糖注射液500 mL中滴注，补钾速度不超过0.75 g·h-1，可折算出氯化钾滴注速度大不于4.29 mL·min-1。药师在审方时，系统将医嘱中的滴注速度单位统一为mL·min-1，与滴速数据库中药品输液的滴注速度比对，判断是否在合理范围。同时输液标签上还会显示统一为单位为mL·min-1的滴注速度，提醒护士正确执行医嘱，不能随意调整滴注速度。
1.3输液情况异常预警系统
成品输液及时送到病区，但是否正确使用仍是一个需要关注的问题。输液情况异常预警系统，可以及时跟踪每一袋成品输液，后台都能记录各时间数据，当输液情况异常时发出提醒。
1.3.1成品输液放置时间预警系统
成品输液除了在PIVAS会有滞留，运送至病区后同样存在因各种原因导致输液滞留，出现未及时滴注的情况。当运行成品输液放置时间预警系统后，在患者静脉滴注前，护士通过扫描患者腕带上的二维码进行输液开始计时，同时PDA会显示输液已放置时间和建议输液滴注时间等信息。如成品输液放置时间超过前期录入的药品稳定时间，PDA界面会跳出“已放置超过规定时间，是否继续使用？”的对话框，提醒护士是否继续执行医嘱，同时后台也将可疑情况记录。图1为PIVAS成品输液放置时间预警系统后台记录的成品输液已“放置时间”、“送达用时”和“接收后放置时间”等信息。当放置时间超过稳定时间，系统显示黄色预警提醒PIVAS药师，便于干预及不合理用药情况统计分析。成品输液放置时间预警系统的使用，可大大提高静脉滴注的及时率。
1.3.2患者输液滴注耗时预警系统
静脉输液合理用药监控平台中包含了不同药品、同一药品不同输液量输液合理的输液滴速（mL·min-1）。输液滴注耗时预警系统通过闭环管理，获取各环节时间数据，得到一个简单、高效的输液滴速计算公式：滴注速度=（输液结束时间－输液开始时间）／输液液体量。如果出现过快或过慢，导致输液结束时间提前或延后，当护士通过PDA扫描腕带结束输液的时候，预警系统会立即发出提醒，提醒护士注意因滴注速度不当可引发的不良反应，下次输液时注意滴注速度等。同时，预警系统对各病区的每日异常结果进行汇总，如果发现长期出现输液滴注速度不合理，则会通过系统反馈给对应病区和护理部。
2静脉输液合理用药监控平台的流程
医嘱经药师进行审核后，监控平台会自动转换滴速，将不同的滴注单位统一为mL·min-1，同时根据成品输液稳定不同，进行配置先后顺序自动排序,无菌调配后的成品输液经过药品配送系统及时送至病区。成品输液放置时间系统和滴速控制和监控系统可监控临床输液的使用情况。具体流程见图2。