摘要目的：从三级公立医院绩效考核指标探讨合理用药。方法：把公立医院绩效考核指标55个指标中与药相关的10个指标分为三个方面即处方点评、规范药品采购和使用、每百张病床药师的人数进行分析。结果：医改新形势下医疗机构应强化处方点评、加大抗生素使用强度的管控、加强国家基本药物的采购与使用、增加国家集中采购中标药品的采购、降低门（住）诊次均药品费用、提高药师在医疗服务活动中的主体地位，从而提高医疗服务收入占医疗收入的占比，使医院合理用药的水平提升到一个新的高度。结论：合理用药是三级公立医院绩效考核的一个重要指标，国家卫健委在医改新形势下为医院药事管理指明了方向。
关键词绩效考核指标；合理用药
为进一步深化公立医院改革，推进现代医院管理制度建设，国务院办公厅以国办法[2019]4号文下发了《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的指导性意见》[1]，在全国启动三级公立医院绩效考核工作，引导三级公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率，推进分级诊疗制度建设，为人民群众提供高质量的医疗服务。三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个一级指标构成。提供高质量的医疗服务是三级公立医院的核心任务，通过医疗质量控制、合理用药、检查检验同质化等指标进行考核医疗质量和医疗安全，其中合理用药是患者用药安全的重要保障，是医院医疗质量和医疗安全的最终体现。因此以绩效考核指标为指引，加强药事管理，促进合理用药显得尤为重要。从绩效考核指标来看，医院合理用药主要从处方点评、规范药品采购和使用（抗菌药物使用强度、基本药物的采购和使用、辅助用药占比、门、住诊次均药品费用等）、每百张病床药师人数等三个大的方面进行考核。
1加强处方点评，提高合理用药水平
1.1处方点评现状
不合理处方不仅影响患者疾病治疗的时效性，还可能会对患者造成额外的伤害，严重者可能直接威胁患者的生命安全。处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程，是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段[2-3]。据调查[4-5]，目前我国处方点评现状为：样本量较少，多以随机抽样后人工点评的方式开展，自动化程度不高；仅能发现少部分表浅的不合理用药问题，无法洞察深层次的不合理用药行为；缺乏持续改进的干预措施。
1.2绩效考核指标要求
绩效考核中以点评处方占处方总数的比例作为考核指标，表明医疗机构应加大处方点评的力度，健全处方点评体系。从处方点评率的计算公式来看，增加点评处方的数量是提高处方点评率的唯一途径。
1.3具体措施
1.3.1药学部门可成立处方点评领导小组，动员药师们积极主动地参与处方点评工作，可加强处方管理信息化建设，完善合理用药软件，通过智能化处方点评的开发与应用扩大点评覆盖面，并通过开展大数据挖掘与分析有效洞察深层次不合理用药倾向性问题，采取软件系统与人工点评相结合的高质量的点评方式。
1.3.2公立医院可采取有效的干预手段，如加强医生、药师等相关专业知识培训，提升业务能力；加强医、药、护、患之间的信息交流及宣传；加强临床药学服务和监管体系，对医生不合理用药进行反馈、通报、处罚，将点评结果纳入医生个人质量考核。增强医生和药师责任心，使相关科室参与进入处方点评工作中，各部门密切配合，让处方点评落到实处，在不断改进中促进合理用药[6]。
1.3.3处方点评的根本目的在于提高处方质量，促进合理用药，可事前审核和事后干预同时进行。医疗机构应积极开展处方前置审核，将审方时间置于缴费与药房调剂工作之前，通过利用智能化信息技术系统，开发自动化合理用药监管软件和人工复审，对不合理处方进行有效的干预和拦截，从源头上降低不合理处方的产生。
1.3.4为了适应当今大数据时代，有学者提出了数据驱动的处方点评模式，即全部处方适时动态监控、周总结问题及整改反馈、月专家评审、季度汇总讲评并动态更新点评模式的四步走数据驱动的处方点评模式，是一种持续改进、高效快捷的处方质量管理模式，可使医院药事管理的相关数据得到明显改善[7]。
2规范药品采购和使用，促进合理用药
2.1药品管理现状
药占比一度是公立医院综合改革的重要抓手，是一个反映合理用药情况的重要指标。对患者而言，药占比一定程度上扭转了部分公立医院“重用药、轻服务”的局面，有效降低了患者的诊疗总支出。但是粗放的药占比控费措施还是存在一些弊端：一是成本费用的转稼，通过控制药占比，使药品、耗材费用增速降下来了，但公立医院办医的自主性和积极性被压缩；二是遏制了患者的需求，部分公立医院因为药占比的要求，拒绝使用必要的疗效好、副作用小的高值药物，不仅影响患者就医体验，还可能延误患者病情。公立医院绩效考核指标中用合理用药的相关指标取代了以往单一药占比指标，将医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例作为核心指标进行管控，表明国家卫健委不单单重视药占比，更重视医疗服务收入占总收入的占比，标志着公立医院绩效考核揭开了精细化控费的序幕。
2.2绩效考核指标要求
2.2.1在费用控制方面
新增了门诊次均药品费用增幅、住院次均药品费用增幅等指标，考核医院主动控制药品费用不合理增长情况。表明新医改势下更注重患者单次就医负担的感知度和药品费用控制。其监控的关键不在于指标的高低，而在于用药是否科学合理等环节。公立医院应增加监督执行部门，直接监控医生用药，让医务处、药学部、财务部、院感处共同参与药品控费的监控工作，结合患者的医疗费用及病历，对其用药合理性进行分析，为患者用药安全负责，并对监控结果予以通报，及时督促整改[8]。另外，国外诸多实践证明良好的药学服务的开展可有效控制药品费用不合理增长，如选择高价药还是平价药、如何进行药物处方组合、药品使用量的多少，直接影响着个体终端支付的药品费用。这就需要由药师和医师合作制定、实施与监测、调整患者个体化药物治疗方案，在保证治疗效果的前提下选择平行替代药物、追求药物处方组合与药品使用量最优，缩减其住院或用药成本，降低其再次入院治疗的二次成本。从而减少和避免无效医疗、过度医疗，保证药品治疗效果的同时有效降低药品费用[9]。
2.2.2在药物采购和使用方面
细化为抗菌药物使用强度、中标药品的使用比例、辅助用药的收入占比等指标，划清了政府调控权与医院自主权的界限。公立医院在执行优先采购中标药品的基础上，加强抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度管理。定期对药品使用构成情况及各科室用药情况进行统计分析；每月对使用排名前十位的药品进行用药合理性分析调查；严格落实抗菌药物分级管理制度等多方面分析观察药品使用的合理性，明确需要重点监控的药品品规，对异常增量的药品可限用或停用，并针对性地提出质量改进意见和建议，做到有的放矢地控制药品费用[10]。同时公立医院应建立辅助用药目录，对重点监控药品实施控制，通过重点监控药品临床合理应用评价与管理来规范医疗机构药物使用情况：一是药学部组织药学、临床医学专家，建立医院重点监控药品的用药指南与规范，建立重点监控药品的合理用药评价方法及监管制度；二是对重点监控药品实施处方审核，严格按照主要诊断与用药指南、限定病种、合理使用；三是将重点监控药品种纳入专项处方点评，对其使用的合理性进行评价，与临床医师及时沟通，对点评结果不合理医师进行通报处罚，监督临床医师合理用药，保障安全用药。
2.2.3在基本药物使用方面
提出了门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比等指标，为了贯彻落实公立医院绩效考核指标，提高基本药物占比，公立医院应严格根据国家基本药物制度,结合医院实际建全基本药物的遴选、引进、评价、考核及监管等各项制度。加强基本药物优先合理使用的培训，建立基本药物优先合理使用的长效机制，将基本药物使用占比分解到每个临床科室，对基本药物实施专项点评，实行院科两级考核，将考核结果与职称晋升、年终评优等工作挂钩，推动临床医师优先、合理使用基本药物[11-13]。
3药师是合理用药的执行者和推进者
3.1合理用药现状
目前不合理用药是全世界普遍存在的现象，不合理用药不仅对患者健康及生命安全造成威胁，还大大增加了社会负担，造成医疗费用的浪费。美国早在1992年在所有药师职责中规定，若在审核处方过程中发现问题，且必要时进行介入，成为药师依法守法，行使专业和伦理的职责，也是中心职责[14]。在我国，2018年7月，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局、中央军委后勤保障部联合发布实施《医疗机构处方审核规范》[15]中指出：药师是处方审核的第一责任人。医疗机构所有处方均应该经过药师审核后，才可进入划价收费与处方调配环节；对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分，应当由药师进行人工审核，确保患者用药安全。
3.2绩效考核指标要求
公立医院绩效考核指标将每百张病床药师的人数纳入考核，把传统的药学专业技术工作重点由“药”转向“人”，进一步明确了药师在临床用药中的主体地位，药师作为药物管理的实施者应充分发挥出自身的作用，对合理用药承担起更多的责任。当前医疗机构的工作重点应是药师在用药过程中积极开展药学服务，从“以药品为中心”转变为“以患者为中心”，以提高患者用药效果及生活质量为目的，将合理用药治疗贯穿到用药全过程；从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”，关注治疗过程的指导，科学决策疾病治疗过程，借助科学用药指导改善患者临床症状[16-18]。
3.3具体措施
3.3.1开展行之有效的药学服务
药师可积极探索新的药学服务模式，设立各种形式的药学门诊，直接面向患者开展药学服务，内容包括为患者解答药物相关问题；与医生协同管理疾病；通过记录患者用药史和过敏史等调整和优化患者药物治疗方案；定期随访，监测和预防药物不良反应；提高长期服用多种药物患者的用药依从性，提高药物治疗效果；对患者进行用药知识宣教，推动预防治疗，降低用药成本等[19]，真正做到合理用药的守护神。
3.3.2对患者进行人文关怀
医院药学服务中的人文关怀指药师除了为患者提供必需的药学服务外，还要为患者提供精神的、文化的、情感的服务，以满足患者的健康需求。主要体现在：药师要主动从药物适应症角度帮助患者检查处方的合理性，主动去进行实时动态监测、报告患者的药物不良反应，为患者建立个性化的电子药历，为患者提供最新的药学情报和信息服务，为需要帮助的患者提供用药个性化的咨询服务。这就要求药师不仅要加强专业技能的学习，还需加强医学、哲学、心理学、伦理学、美学等人文科学的学习，完善自身知识结构，接受优秀文化和优良医德熏陶，提高人文素养。用适合的方式对待和爱护患者，打消患者的顾虑，提高患者依从性，使医疗效果达到最佳化[20]。
4展望
合理用药是国家医疗改革的重要组成部分，三级公立医院应完善绩效考核管理指标，探索医疗、药学共建的合理用药管理模式[21]，积极推进各项药事管理措施：强化处方点评、加大抗生素使用强度的管控、加强国家基本药物的采购与使用、增加国家集中采购中标药品的采购、降低门（住）诊次均药品费用、提高药师在医疗服务活动中的主体地位，减少不必要的大处方、药物滥用，从多层面促进医院合理用药管理水平的提升，提高医疗服务收入占医疗收入的占比，逐步实现医院药学的精细化管理，保障患者用药安全。
在国务院办公厅下发的三级公立医院绩效考核的55个指标中，有10个指标跟药物的使用与管理有关，其中三个指标为国家监控指标，由国家卫健委直接抓取，表明了合理用药在医院管理中的重要性。三级公立医院应以绩效考核为抓手，引导医院调整管理机制，从药物经济学等方面促进医院合理用药管理水平的提升，降低不合理用药带来的多余经济消耗。医疗机构在保障患者安全用药的基础上，应通过对不同药物间，或不同药物与其他治疗方法间的比较，选择有效、经济的治疗方案，将有限的药物资源投入到疾病负担较重或对其干预具有成本效应的疾病上，以有限的药物资源实现最大程度上健康效果的改善[22]，提高药物资源的合理使用及配置，以满足人民群众对医疗卫生服务日益增长的需求。
参考文献：
[1]Documents of The General Office of the State Council:Guiding opinions of the State Council on strengthening the performance appraisal work of three-level public hospitals[Z].General Office of the State Council,January 16,2019.
[2]Wang HC，Xiang C，Yin Y，et al．Establishment of three-level review and comment system of outpatient prescription[J]．Chinese Journal of Hospital Administration（中华医院管理杂志），2011，27（9）：679-681．
[3]Ministry of health,PRC.Management standard of hospital prescription review(trial)[S].Health Doctor[2010]28,2010-02-10.
[4]Cheng ZD．Prescription comment on current situation and thinking[J]．China Pharmacist（中国药师），2012，15（10）：1469-