杨建梅
云南省耿马县人民医院，云南耿马 677500
[摘要] 目的 点评分析我院病历的用药情况，为用药安全性提供参考。方法 随机抽取我院2012年4月—2012年12月用药病历445例，回顾性分析他们的临床资料，并对不合理用药情况进行统计分析。结果 445例病历用药出现107例不合理，不合格率达到24.04%；进一步对不合理情况分析可知主要包括用法用量的不适宜、联合用药不适宜、药物选择不当、配伍禁忌（或不当）、重复给药等。结论 加强病历用药点评，能及时了解本院用药不合理情况，从而及时将点评结果反馈给临床工作者，从而及时采取措施干预，促进用药的进一步合理化发展。
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关键词 ] 病历用药；点评；不合理用药；分析
[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）04（b）-0145-02
我院从建立病历用药点评制度以来，临床医嘱用药行为得到了一定改善，用药安全性得到进一步提高，相较于之前的用药不合理率近35%而已[1]，有了很大改观，由此可见病历用药点评制度对于我院用药合理性有着十分积极的意义。为了进一步探究我院病历用药点评，以便为进一步提高用药合理性提供参考，我院针对2012年4月—2012年12月用药病历445例（随机选择）展开了分析，现将结果作如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究445例病历用药临床资料为随机抽取我院2012年4月—2012年12月用药病历所得，样本涉及到了我院各个科室，因此有一定代表性。
1.2方法
本次研究采用的点评方法参照我国卫生部颁发的《医院处方点评管理规范（试行）》附近中的“处方点评工作表中”的相关点评标准及问题分类进行[2]，同时制定出与我院实际情况相符的《医院病历用药点评工作表》[3]，利用本工作表对选取的病历进行评价，对其中不合格的病历、份数及其不合理情况进行统计分析。
1.3 用药合理性判定标准
用药合理性的判定需要根据患者症状体征、影像学检查及实验室检查等结果，加上医师临床诊断，并且参考本院诊疗计划、病程记录及医嘱等进行，其诊断标准主要有《新编药物学》、《新编注射药物应用指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书等。
1.4 数据处理
本次研究相关数据全部录入EXCEL表格中，便于以后回顾性分析。
2 结果
445例病历用药出现107例不合理，不合格率达到24.04%；进一步对不合理情况分析可知主要包括用法用量的不适宜、联合用药不适宜、药物选择不当、配伍禁忌（或不当）、重复给药等。详细数据分析可见表1所示。
3 讨论
3.1 用法用量不合理
在本次研究中发现，用法用量不合理情况占了56.07%，在不合理情况中百分比占至一半，属于最为突出的一个问题。总的来说包括这样几个方面：①超说明书用药。药品说明书属于用药行为得当与否的判断标准，而大部分医院都出现超说明书用药情况，可能是一些医师未能清楚认识超说明书用药的潜在风险，故而盲目超说明书用药。这类情况下，患者若得知自己病情与说明书适应证之间不符，便会发生医患纠纷问题。②中药注射剂的超量应用。比如说灯盏花素注射液，说明书指出“用500mL 10%葡萄糖注射液稀释静滴，10~20mg/次，1次/d”，但是实际用药中，可能会出现超说明书剂量与浓度用法，如250mL 10%葡萄糖注射液+80mg灯盏花素注射液。由于滴速、剂量与浓度都会与ADR发生相关性，过快、剂量较大或浓度过高等都会引发一系列ADR。③抗菌药物单次剂量与每日给药次数不合理。抗菌药物出现的不合理，主要表现在头孢菌素类与青霉素类抗生素，医嘱中往往将总量一次性给予。
3.2 药物选择不当
药物选择不当在不合理情况中百分比为26.17%，主要表现在以下几个方面：①医师未能重视患者肝肾功能保护，故而选药不慎重。极个别医师选药不够谨慎，表现在对于一些肝肾功能不全与老年患者上，选药缺乏警惕性，未能加强患者肝肾功能保护。比如肺部感染伴有慢性肾功能不全患者，采用阿米卡星治疗肺部感染时利用速尿注射液消除水肿，但是阿米卡星属于氨基糖苷类抗生素，有着耳与肾毒性，主要发生在肾功能不全患者中，临床表现有耳鸣与眩晕等，因此肾功能严重受损患者，禁忌应用此药物。②医师对某些药物作用机制与不良反应缺乏了解，造成用药的不当。比如说采用二甲双胍肠溶片+门冬胰岛素注射液治疗糖尿病患者，但是相关检查显示该患者出现酮症酸中毒，故而不宜采用二甲双胍，因为此药物能促使葡萄糖无氧酵解与有氧氧化，从而生产大量乳酸，使得酮症酸中毒症状加重。
3.3 联合用药不合理
联合用药不合理也占了一定比例，具体表现在：①硫酸依替米星和头孢美唑钠合用。比如在慢性支气管炎急性发作入院患者中应用这两种药物，由于后者在体内不代谢，故而大部分在排泄的时候依然是抗菌活性的未变化状态，六小时内的回收率就能达到85%~92%，同时前者和血清蛋白的结合率也仅有25%左右，其在一天内的排泄率大约为80%，故而联用情况禁忌在老年患者中应用，主要是患者肾功能下降，在尿中排泄会明显减少。②地高辛片和胃复安片合用。胃复安能促使肠道运动从而减少地高辛的生物利用度，甚至会造成地高辛的胆汁排出，这样就会造成血浓度的改变，最终影响地高辛的作用。③尼美舒利片和复方甘草合剂合用。尼美舒利属于非甾体抗炎药物，一般不能和甘草及其复方制剂联用，因为甘草中含有甘草酸，经过体中各种酶的作用后会水解为甘草次酸与葡萄糖醛酸，这会导致消化道溃疡的发生率升高，甚至引发消化道出血等症状。
3.4 配伍禁忌或不当
比如说某肾结石患者，采用维生素K1、维生素C同肌苷注射液进行配伍，据医嘱维生素C为3.0g、维生素K1为20mg，而0.5g肌苷则需要溶解在500mL 0.9%的氯化钠注射液中，采取静滴方式治疗。但是，维生素C与K1皆存在配伍禁忌，其中维生素C有酸性，肌苷属于碱性物，这样就会造成酸碱反应；而维生素K1属于酮式结构，有一定的氧化性，而维生素C属于还原性烯醇结构，两者配伍产生氧化还原反应，从而降低疗效。因此，不建议维生素K1、维生素C同肌苷注射液配伍。
3.5 重复给药
比如说某患者因为反流性食管炎住院，采用复方雷尼替丁胶囊与奥美拉唑注射剂联用治疗，而这种方式属于重复用药，因为前者属于H2受体阻滞剂，能对基础胃酸及胃泌素刺激引发的胃酸分泌产生抑制作用，从而使得胃酸与胃蛋白酶的活性降低，而后者属于弱碱性物质，能抑制K+-ATP酶及H+的活性[8]，并能对基础胃酸分泌产生高度抑制并刺激胃酸分泌，因此两者联用存有重复用药之嫌。
总的来说，我院通过开展病历用药点评之后，发现存有大量的临床药物用药不合理情况，故而临床药师必须加强与医师之间的沟通、交流，彼此之间也要相互学习，互相点评，并及时将点评情况与结果进行反馈，从而尽快对不合理现象进行干预，最终制定合理用药方案与制度，从而最大化减少或避免药物不良反应的出现。因此，加强病历用药点评，能及时了解本院用药不合理情况，从而及时将点评结果反馈给临床工作者，从而及时采取措施干预，促进用药的进一步合理化发展。
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参考文献]
[1] 杨止良,马勇,魏冲，等.678例住院病历用药医嘱点评分析[J].中国保健营养,2012,16(6中旬刊):372-373.
[2] 杜新.2011年我院360例病历用药点评分析[J].中国药物警戒,2012,21(9):560-563.
[3] 马勇,杨止良,蒋久富，等.住院病历用药医嘱点评标准的探索[J].中国实用医药,2012,7(10):259-260.
（收稿日期：2013-12-28）