王红宇 杨再珍 李伟丽
郑州人民医院重症医学科，郑州河南 450000
[摘要] 目的 探讨动态监测血乳酸、乳酸清除率及APACHEⅡ评分与感染性休克患者预后的相关性。 方法 分析2011年7月—2013年10月该院收治的58例感染性休克患者动脉血乳酸水平的动态变化，将患者按预后分为死亡组与存活组，通过比较两组患者乳酸水平，乳酸清除率及APACHEⅡ评分，并通过比较不同乳酸水平及乳酸清除率组患者的临床资料来评价患者的预后。 结果 存活组与死亡组相比较，在年龄（t=2.645，P<0.05）、初始乳酸（t=3.306，P<0.05）、24 h乳酸清除率（t=-6.755，P<0.05）、APACHEⅡ评分（t=5.538，P<0.05）方面差异有统计学意义。高乳酸清除率组和低乳酸清除率组比较，两组在APACHEⅡ评分及初始乳酸值方面差异无统计学意义，而在死亡人数（χ2=4.852，P<0.05）及年龄（t=2.093，P<0.05）方面差异有统计学意义。结论 动态监测血乳酸是判断感染性休克患者病情严重程度的指标，乳酸清除率及APACHEⅡ评分与患者的预后关系密切，对于高乳酸患者应尽早治疗，改善器官灌注及组织缺氧状态。
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关键词 感染性休克；动态血乳酸；24 h乳酸清除率；预后
[中图分类号] R441.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）10（b）－０038-02
[作者简介] 王红宇（1984-），男，河南开封人，硕士研究生，住院医师，研究方向：危重症患者多脏器功能衰竭。
感染性休克是由于全身感染造成重要脏器功能损害为特征的临床综合征。感染性休克的治疗的关键是早期改善器官灌注，纠正组织缺氧；因而对组织细胞灌注及缺氧状态的监测尤为重要。该研究通过对2011年7月—2013年10月期间该院收治的感染性休克患者动态监测动脉血乳酸水平和24 h动脉血乳酸清除率，并比较APACHEⅡ评分，探讨其在早期指导治疗感染性休克方面的价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择该院收治的感染性休克患者共58例，其中男性34例，女性24例，年龄19~86岁，平均（58±17.6）岁。感染性休克的诊断[1]：①临床上有明确的感染灶；②有SIRS的存在；③收缩压低于90 mmHg或较原基础值下降超过30%；④有组织灌注不良的表现，如少尿超过1 h，急性意识障碍。其中腹部外科术后腹腔感染16例，胸外科术后胸腔感染10例，肺部感染21例，导管相关性血流感染3例，泌尿系感染2例，皮肤软组织感染1例，其它5例。排除入院24 h死亡者，所有病例发病前均无明显肝功能损伤及糖尿病酮症酸中毒。
1.2方法
对于确诊为感染性休克患者，常规抽血查动脉血乳酸，进行急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ评分），进行早期目标导向治疗（EGDT），建立深静脉通路、早期液体复苏、血管活性药物、抗生素治疗，根据病情给予机械通气、血液净化及激素应用等治疗，完善相关检查如肝肾功能、电解质、B超、胸片等，动态复查动脉血气。治疗24 h后再次进行动脉血乳酸测定，计算24 h动脉血乳酸清除率，计算方法：24 h动脉血乳酸清除率＝（初始动脉血乳酸清除率－24 h动脉血乳酸清除率）/初始动脉血乳酸清除率×100%。根据患者一个月时的转归，将患者分为死亡组（21例）与存活组（37例），比较两组患者的初始血乳酸、乳酸清除率和APACHEⅡ评分。同时比较高乳酸清除率组与低乳酸清除率组的预后。
1.3统计方法
使用SPSS l2.0软件进行数据分析，计量资料采用t检验，组间均数比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1存活组与死亡组乳酸相关指标比较
存活组与死亡组相比较，在年龄、初始乳酸、24 h乳酸清除率、APACHEⅡ评分方面差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2不同乳酸清除率组的预后比较
以治疗24 h乳酸清除率10%为标准，分为高乳酸清除率组（32例）和低乳酸清除率组（26例），通过比较，两组在APACHEⅡ评分及初始乳酸值方面差异无统计学意义，而年龄比较差异有统计学意义。高乳酸清除率组死亡9例，低乳酸清除率组死亡12例，两组病死率比较χ2=4.852，P=0.028，差异有统计学意义。
3讨论
感染性休克是由于组织灌注不足、组织细胞对氧的摄取和利用能力下降，组织缺氧及代谢障碍进行性加重的临床过程，死亡率一直较高。乳酸是体内葡萄糖无氧酵解的产物，经肝脏和肾脏代谢分泌，正常血乳酸水平为（1.0±0.5）mmol/L。随着全身脏器低灌注和低氧血症的发生，细胞代谢以无氧酵解为主，乳酸水平进行性升高。恢复脏器和组织灌注、改善缺氧是感染性休克治疗的关键，乳酸作为机体重要的代谢指标，反映组织灌注和细胞水平代谢情况[2]，因而该文研究乳酸及乳酸清除率在预测和评估感染性休克方面的临床价值。
脓毒症时，组织缺氧使乳酸生成增加。在常规的血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注和缺氧就已经存在，乳酸水平已经升高，李海玲[3]等的研究表明血乳酸持续升高和APACHE II评分密切相关，当脓毒性休克血乳酸＞4 mmol/L，病死率高达80%，因此乳酸可作为评价疾病严重程度和预后的指标之一。祝小梅[4]等的研究显示24 h血乳酸值、6 h及12 h乳酸清除率均为独立预后评估指标之一。安莹波[5]的研究显示严重脓毒症患者血乳酸水平与APACHEⅡ呈正相关。该研究的结果显示：存活组与死亡组初始乳酸值与APACHEⅡ评分相比较，死亡组明显高于存活组，与上述研究[4-5]结果一致，但是本研究的创新之处在于将初始血乳酸值也作为评测预后的指标之一。
但是仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合情况，并且单纯监测某一时刻的乳酸值只能反应当时的组织氧供与氧耗的关系，不能反应疾病的连续进展及组织氧供与氧耗的动态变化。因此动态检测血乳酸浓度变化或计算乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值[6]。所以本研究还以治疗24 h乳酸清除率10%为标准，比较高乳酸清除率组与低乳酸清除率组的预后，评价乳酸清除率与疾病预后的关系。通过本研究显示，高乳酸清除率组与低乳酸清除率组相比，死亡人数明显增高，并且具有更高的APACHEⅡ评分，这与文献报道一致[7]。低乳酸清除率时感染性休克患者的组织氧供不能及时有效的恢复，血乳酸持续升高大于自身的清除能力，此时病情会迅速恶化，最终因多脏器功能衰竭而死亡。该研究对治疗的帮助在于提示我们感染性休克一旦诊断，应早期行液体复苏[8]，恢复组织和器官的灌注，从而改善氧和，进而机体的组织细胞乳酸水平下降，提高乳酸清除率，改善预后。
总之，初始乳酸值作为组织缺氧严重程度的指标反应病情的轻重；而乳酸清除率则可动态反应机体氧供及氧耗的平衡状态和临床治疗的有效性，可以作为感染性休克患者反应病情预后及转归的指标；而乳酸清除率与APACHEⅡ评分密切相关，两者进行综合评判可以作为感染性休克患者评价疗效和预后的指标。该文的不足之处在于，样本量少，还需要多中心循证医学的进一步研究；同时，还应排除治疗过程中肝肾损伤对乳酸值的影响。
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参考文献
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[5]安莹波.早期动脉血乳酸水平和乳酸清除率对评估严重脓毒症患者预后的临床价值[J].微循环学杂志，2013,23（3）：50-51
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（收稿日期：2014-07-07）