朱珺 王咏梅
上海交通大学医学院附属仁济医院血透中心，上海 200127
[摘要] 目的 调查维持性血液透析患者的睡眠质量并分析其相关影响因素。方法 采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）和疼痛数字评分法（NRS）对70例维持性血液透析患者进行问卷调查。结果 65.71％的患者存在睡眠差问题，睡眠质量差者PSQI得（11.02±3.98）分。睡眠质量差组的全段甲状旁腺激素（iPTH）高于睡眠质量好组（433.88±511.28）比（234.20±263.88），差异有统计学意义（P<0.05），睡眠质量差组的疼痛NRS高于睡眠质量好组（2.61±2.49）比（1.13±1.60），差异有统计学意义（P<0.01）。结论 维持性血液透析患者普遍存在睡眠问题。iPTH的升高与躯体疼痛是影响血液透析患者睡眠质量的重要因素。
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关键词 维持性血液透析；睡眠质量；疼痛；全段甲状旁腺激素（iPTH）
[中图分类号] R473.5[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（a）－０068-02
现今国内外研究人员对维持性血液透析患者(MHD)的睡眠质量越来越重视， MHD患者常常存在不同程度的睡眠障碍，且产生多种并发症，导致患者的生活质量的下降。通过选取该院2014年3—4月间收治的血液净化中心维持性血液透析70例患者睡眠状态的调查，进一步对影响睡眠的相关因素进行分析，为临床护理提供有利依据，以便进行针对性的干预措施，从而提高MHD患者的生活质量，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
采用方便抽样法选择在该院血液净化中心进行维持性血液透析患者70例。入选标准：患者接受治疗时间均＞3个月，年龄18~80岁之间，其中男性46 例（65.71%），女性23例，年龄（60.33±14.35）岁，透析年龄（6.77±4.31）年。其中每周透析2次13例（18.57%），每周透析3次为57例（81.42%），接受血液透析滤过（HDF）治疗26例，接受血液透析（HD）治疗44例。每周透析时间为10~12 h。患者均采用碳酸氢盐透析，透析器为聚砜膜。
1.2研究方法
1.2.1一般资料问卷由研究者自行设计包括患者的性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、经济条件、原发病、透析龄、每周透析次数和时间、是否接受HDF治疗、疼痛程度等情况。实验室指标：包括患者的血红蛋白、血清白蛋白、血钙、血磷、尿素清除指数（Kt/V）、全段甲状旁腺激素（iPTH）等生化指标。
1.2.2匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)采用匹兹堡睡眠指数量表(PSQI） 作为评定睡眠质量的工具。匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）总得分范围为0~21分，得分越高，表示睡眠质量越差。0~5分为睡眠好，6~21分为睡眠差。该量表分为7个部分:睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍。匹茨堡睡眠质量指数量表用于评定被试者最近1个月的睡眠质量。
1.2.3疼痛指数的测定采用疼痛数字评分法（NRS）。数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。
1.3统计方法
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计学分析，计量数据比较用t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
总共发放问卷73份，回收71份，有效问卷70份。
2.1维持性血液透析患者睡眠质量调查情况
采用PSQI量表调查70例MHD患者，睡眠好者有24例，占 34.28%，其中iPTH正常8例，iPTH升高24例；睡眠差者46例，占65.71%，其中iPTH正常6例，iPTH升高40例。所得χ2=4.057 9，v=1，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2睡眠质量不同的两组之间的比较
对睡眠质量不同的两组之间的情况比较，从中可以看出两组患者在疼痛评分方面差异有统计学意义(P<0.01)，两组患者在iPTH方面差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者在年龄、透析龄、年收入（万）、KT/V、血钙、血磷等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
3讨论
该研究结果发现iPTH的升高和躯体疼痛是影响MHD患者睡眠质量的主要因素。
MHD患者常并发继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），iPTH是SHPT及肾性骨病重要的指标。有研究发现高iPTH持续存在，躯体不适症状出现较多，并且程度较严重，主要表现在皮肤瘙痒、骨痛、乏力、失眠等方面[1]，症状于夜间最为明显。国外报道PTH升高可能与周期性腿动和失眠等有关，严重的继发性甲状旁腺亢进患者睡眠质量差，甲状旁腺切除术后可以改善这些患者的睡眠状况[2]。该研究结果显示睡眠质量差组的MHD患者中，高iPTH的患者比例更多。主要由于PTH是调节体内钙、磷代谢的激素，因慢性肾衰竭患者肾小球滤过率降低，磷在体内潴留，血磷升高引起血钙降低，而刺激甲状旁腺分泌PTH，导致内分泌功能紊乱从而影响患者的睡眠质量。PTH水平随MHD患者透析治疗时间的延长，呈现逐渐上升趋势。iPTH水平控制在合适的范围对提高MHD患者的生存质量及防治并发症非常重要[3]。也有研究发现患者体内PTH含量明显降低，有减轻神经毒素作用，从而改善了患者的睡眠障碍临床症状[4]。目前PTH已被确认是引起尿毒症各种临床症状的重要毒素，临床上改善PTH分泌紊乱主要从降低血磷、调整血钙、活性维生素D的合理应用、包括新的磷结合剂（如盐酸司维拉姆、碳酸镧）及时调整透析液钙浓度等方面进行，对于难治性SHPT则采取手术治疗，并定期监测PTH、血钙、血磷水平，制定个体化透析方案。钙磷代谢紊乱及SHPT仍作为一道难题摆在临床医生面前，有待于研究解决，从而可以进一步改善睡眠质量。
疼痛与睡眠是紧密相连的变量，大多数患者存在非常突出的睡眠问题。随着MHD患者的透析时间的延长，慢性疼痛问题开始为大家所关注，在MHD患者中约有45.7％的患者伴发慢性疼痛[5]，主要包括有骨痛、肌肉痉挛、内瘘手臂疼痛等。该研究结果也显示了睡眠质量差组的疼痛指数高于睡眠质量好组，这可能与透析间期体重增长过多，透析时水分超滤过多、超滤速度过快、高iPTH、穿刺技术等有关。 医护人员对MHD患者疼痛关注程度和治疗措施的不足，其原因主要是关注实验事检查的异常及尿毒症所带来的躯体损伤，却忽略了疼痛这类涉及精神心理相关的问题[6]。随着血液净化技术的不断发展，MHD患者的生存期也逐年延长，但伴随疼痛症状的患者数量也在逐年增加，患者身体和心理都伴随极大痛苦，而周围神经痛和肾性骨痛又大多比较强烈，宋晓宇等[7]认为联合透析可以清除较多的血磷、PTH等，可逆性使受损周围神经恢复，同时减轻无力性骨病的临床症状，迅速有效地减轻疼痛，解除或减轻患者痛苦，得以改善睡眠情况。疼痛是MHD患者常见的临床问题，也是生活质量的重要因素。有报道穴位按摩能提高MHD患者的睡眠质量[8]，经济实用，效果显著。国外研究发现MHD患者通过瑜伽训练，病人的疼痛、睡眠障碍、疲乏均减少。而音乐疗法是一种新兴的身心护理方法，有减轻疼痛、改善睡眠的作用， 并有安全、廉价、操作方便的特点[9]。告知患者多种有效方法可以帮助减轻疼痛程度，加强健康教育，实施预见性护理措施，可预防疼痛发生，改善睡眠。
综上，MHD患者睡眠障碍普遍存在，必须从主要影响因素入手,临床上应尽量控制iPTH水平，缓解患者的躯体疼痛症状，多管齐下，提高患者睡眠质量，从而改善生活质量，值得在临床护理中进一步研究探索。
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参考文献
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（收稿日期：2014-08-07）