崔丽杰 李占全 苗志林 方芳
辽宁省沈阳市人民医院心内科，辽宁沈阳 110016
[摘要] 目的 探讨血浆N-末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）是否可预测急性前壁心肌梗死（AMI）患者直接经皮冠脉介入（PCI）术后对比剂肾病（CIN）的发生。方法 随机入选行直接PCI术的AMI患者102例，患者术中应用低渗非离子造影剂碘普罗胺(商品名：优维显)，术前检测血清肌酐、NT-proBNP，术后24、48、72 h复查血清肌酐。结果 两组共入选患者102例，共发生CIN为15例，发生率为14.7%。平均年龄(60±11)岁，男性74例、女性28例，其中吸烟65例（64%）。发生CIN与未发生CIN的两组患者危险因素对比发现：年龄，入院时KILLIP(Ⅱ-Ⅳ)，慢性心衰病史等方面具有显著差异，P值分别为＜0.01，0.03,0.04。术前血清NT-proBNP水平与CIN发生的相关性分析显示血清NT-proBNP水平与CIN的发生呈正相关，发生CIN的风险随NT-ProBNP水平增加而增加（P=0.022）。结论 术前血清NT-proBNP水平与CIN的发生成正相关，是预测急性前壁心肌梗死患者行急诊PCI术后发生对比剂肾病的标志物。
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关键词 NT-proBNP；AMI；对比剂肾病
[中图分类号] R542.22[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（a）－０114-03
近年来，随着我国心血管造影和经皮冠脉介入治疗数量的逐年增长，对比剂在临床中的应用越来越广泛，对比剂的不良反应尤其是对比剂导致的急性肾损伤也屡见不鲜。对比剂的安全性日益受到心血管医师的重视。对比剂肾病已经成为医源性急性肾衰竭的重要原因之一；继肾灌注减少和肾毒性药物之后，获得性肾衰竭的第三大因素[1]。如何防治介入检查和治疗过程中引发的CIN日益受到医学界的关注。有研究报道[2]入院时血清B-型钠尿肽（BNP）水平测定可能有助于确定ST段抬高心肌梗死患者在随后进行PCI中，发生CIN的风险度。因此，本研究旨在探讨NT-proBNP是否可预测急性前壁心梗患者急诊PCI术后对比剂肾病的发生，寻找急诊PCI术前CIN的预测因子。
1资料与方法
1.1入选对象
2010—2013年收治的102例AMI患者。
入选标准：①年龄>18岁；②临床症状，心电图或心肌酶学确诊为前壁AMI；③首次AMI；④发病12 h内（或虽超过12 h但缺血症状仍持续）且拟于有效时间窗内进行急诊PCI的急性前壁或广泛前壁心肌梗死患者；⑤理解并签署知情同意书。
排除标准：①收缩压<90 mmHg，血容量不足；②严重肝、肾功能不全；③风湿性心脏病、肺源性心脏病；④AMI机械性并发症及血流动力学不稳定的患者；⑤各种感染、恶性肿瘤等影响短期预后的疾病；⑥急性下壁心梗。⑦纽约心功能分级Ⅳ级的心衰患者。⑧甲状腺功能异常及既往甲亢病史者，或受试者既往对碘对比剂及含碘食物有严重不良反应；⑨既往冠脉造影显示为慢性完全闭塞病变、三支弥漫性病变、左主干病变等估计对比剂用量≥400 mL的患者。
此研究方案经辽宁省人民医院伦理委员会批准。
1.2研究方法
入选患者采用常规药物治疗及直接PCI术。常规药物治疗包括阿司匹林、氯吡格雷、β－受体阻滞剂、ACEI或ARB、硝酸酯类、以及他汀类调脂药物（他汀类药物应用阿托品他汀20 mg，日一次睡前口服）。基线资料包括性别、年龄、体重、心梗部位、冠心病危险因素等。急诊PCI术：术中应用低渗非离子造影剂碘普罗胺(商品名：优维显)、普通肝素，根据临床状况应用血小板IIb／IIIa受体拮抗剂、主动脉内球囊反搏(IABP）、临时起搏器应用等，并按标准方法行PCI术。
1.3观察指标
记录患者年龄、对比剂剂量、基础疾病（糖尿病、高血压、高血脂、心力衰竭、慢性肾脏病）；术前检测血肌酐、NT-proBNP，术后24、48、72 h复查血肌酐。
CIN诊断标准为：血管造影使用对比剂之后48 h内，血清肌酐(cr)浓度与基线（造影前）相比升高25％，或绝对值升高44．2 umoL／L(0.5 mg／d1)以上。
1.4统计方法
采用SPSS 17．0统计软件。计量资料采用（x±s）表示，计数资料采用百分比表示。计量资料采用成组t检验，计数资料采用χ2检验或Fishe´s exact test。相关危险因素采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
共入选102例急性前壁心肌梗死且行急诊PCI术的患者，发生CIN患者15例，发生率为14.7%。平均年龄(60±11)岁，男性74例、女性28例，其中吸烟65例（64%）。既往病史：糖尿病18例（18%），高血压60例（59%），慢性充血性心力衰竭4例（4%），慢性肾脏病5例（5%），对比剂用量（152.6±23.5）mL。
发生CIN及未发生CIN的两组患者危险因素比较见表1及表2。
术前血清NT-proBNP水平与CIN发生的相关性分析：术前血清NT-proBNP水平与CIN的发生呈正相关，发生CIN的风险随NT-ProBNP水平的增加有增加趋势，具体见表3。
3讨论
众所周知，AMI患者应尽早行血运重建，但在临床上成功的PCI术后，如果发生CIN，则对AMI患者的短期及长期预后产生不利的影响。对比剂体内可能对肾脏髓质造成缺血性损伤及对肾小管上皮细胞产生的毒性效应，典型的CIN是在应用对比剂后l~2 d发生，3~5 d达高峰，7~10 d肌酐可能恢复正常，但亦有部分患者进入慢性肾衰竭期。已有研究证实[3]，CIN发生与很多因素有关，如慢性肾功能不全，主动脉内气囊反搏术应用，糖尿病，充血性心力衰竭，低血压，外周血管疾病，对比剂的应用剂量过大，既往患有慢性肾脏疾病等。本试验通过发生CIN与未发生CIN的两组患者危险因素对比发现：年龄，入院时KILLIP(Ⅱ-Ⅳ)，慢性心衰病史等方面具有显著差异，与既往试验相符。慢性肾脏疾病两组直接比较P值为0.10，可能由于例数过少所致。
有研究报道[4]急诊PCI患者常发生CIN，原因考虑可能为急诊PCI术的患者，急性期经常存在血流动力学不稳定、心肌梗死急性期心功能差、有效循环血容量不足以及缺乏有效的预防与干预措施等。但对于AMI患者，急诊PCI术前若评估CIN发生危险因素较为困难，临床上需要一种简单快捷的预测因子在PCI术前预测CIN发生。多项试验证实AMI患者入院时的BNP升高是心梗后短期及长期预后的重要预测因子[5]，BNP水平升高与AMI后伴有或不伴有低血压的心功能不全相关[6]，同时试验显示急性心衰后发生急性肾功能衰竭的患者，急性期血浆BNP水平显著升高[7]，因而临床上需关注血浆BNP水平与急性肾损害之间的关系。Rudolf [2]等在HORIZONS-AMI实验中发现，AMI患者进行入院时血清B-型钠尿肽（BNP）水平测定可能有助于确定ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者在随后进行的PCI中发生CIN的风险度。本试验发现发生CIN组血浆NT-proBNP值显著高于未发生CIN组，且术前血清NT-proBNP水平与CIN的发生呈正相关，发生CIN的风险随NT-ProBNP水平的增加有增加趋势，P值为0.022，具有显著差异，也同样证实了血浆NT-proBNP有助于预测AMI患者PCI中发生CIN风险度。有报道[8]尝试对于慢性心衰患者行PCI术后静脉应用rhBNP，发现可改善肾功能，减少CIN发生，从而也证实了BNP与CIN发生的密切关系。本试验发生CIN组的术前血清NT-proBNP水平显著高于未发生CIN组（836±52）pg/mL对（530±44）pg/mL，P=0.04；且术前NT-proBNP的回归系数为0.018（P=0.022），也证实了NT-proBNP可预测CIN的发生。
综上所述，术前血清NT-proBNP水平是除血肌酐和其他慢性肾过滤功能标志物以外，在急诊PCI术前预测对比剂肾病风险的标志物，有可能成为早期筛查CIN人群的手段，进一步提高CIN的防范意识。
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(收稿日期：2014-09-16)