韩冰莎 陈佳佳 李天晓 李钊硕 许岗勤
郑州大学人民医院介入科，河南郑州 450003
[摘要] 目的 以脑血管支架植入患者为研究对象，通过 ELISA方法探讨单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)在围术期及随访期间的表达，进一步了解MCP-1在支架植入术后的炎症免疫反应过程。方法 筛选50例该中心给予脑血管支架植入的患者，另有30例同期住院未接受支架术治疗的同病患者为对照组。签署知情同意书后，分别在两组患者术前、术后7 d和术后6个月，用ELISA 检测其相关炎性细胞因子MCP-1的表达水平。结果 与对照组比较，支架治疗患者外周血中 MCP-1水平在术前分布接近(P>0.05)，在术后7 d和术后6个月明显升高(P<0.01)。支架治疗组患者术后6个月经影像学检查证实发生再狭窄患者16例(32%)，其血清MCP-1水平分布在术前和术后 7 d与支架术后无再狭窄患者接近(P>0.05)，但术后 6个月MCP-1水平显著高于后者(P<0.01)。结论 血浆 MCP-1的表达增高可能参与了脑血管支架植入后引发的局部和系统的急性炎症反应，且指标随访期间高表达是支架术后再狭窄的危险因素。
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关键词 支架置入术；炎性反应；围术期；随访；MCP-1
[中图分类号] R687.3；R687.4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（a）－０001-03
动脉粥样硬化(Atherosclerosis，AS)与 60%~80%的缺血性卒中有关[1]，是卒中的主要原因。支架成形术是颅内动脉粥样硬化狭窄药物治疗以外的一种重要治疗手段，在预防卒中复发方面发挥重要作用，目前已经比较广泛的应用于临床。研究表明支架植入术后再狭窄的发生过程中炎症因素是重要环节[2]。单核细胞趋化蛋白-1(Monocyte Chemotactic Pro-tein-1，MCP-1) 是通过趋化单核/巨噬细胞迁移至动脉内膜下大量吞噬脂质，促进AS 斑块的形成。那么脑血管支架植入术后的炎症反应中是否也有MCP-1的参与作用？该研究观察了2012年1月—2014年1月期间50例脑动脉支架植入术围术期及随访期间外周血中MCP-1的表达水平的变化及其意义，并与30例未接受支架成形术的同类疾病患者比较，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取在该院介入科脑血管病区行脑动脉支架植入术的患者 50 例。入选标准：①有短暂性脑缺血发作或神经功能障碍的缺血性卒中患者；②经CTA、MRA 或全脑血管造影术(DSA)证实供应病灶的责任血管狭窄≥70%；③愿意行责任血管支架（单枚）植入术、并鉴定知情同意书。
排除标准：①既往行心脑血管介入治疗者；②近期 1 个月内患有恶性肿瘤，感染性疾病，自身免疫性疾病者；③支架植入术围手术期出现并发症：如主要分支闭塞、夹层形成、高灌注脑出血、脑水肿、严重血管痉挛者。
对照组选择同期住院具有脑血管狭窄的危险因素患者30例，该组入选对象皆因经济条件或其他原因放弃行脑动脉支架植入术，签署同意书并行DSA。对照组符合支架治疗组纳入标准的①和②及全部排除标准。
两组患者的平均年龄、性别、疾病分类、伴随危险因素、术前C-反应蛋白水平、狭窄部位和程度差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
1.2支架植入术围手术期用药及操作
所有患者术前7 d起开始口服氯毗格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d；术前2 h起持续静脉泵注射尼莫地平；术中给予肝素70~100 U／kg；术后口服阿司匹林0.1 g/d，立普妥 20 mg/d，长期维持；玻立维 75 mg/d，口服6~9个月。支架置入按常规方法进行，全部患者行预扩张后置入支架，支架完全覆盖病变，术后残余狭窄<20％。术后 6 个月复查DSA。
1.3研究方法
两组患者均于支架植入和DSA术前、术后7 d及术后6个月采集空腹静脉血，3 000 r/min 离心 10 min，分离血清，-20 ℃冰箱保存待检。严格按照酶联免疫-双抗体夹心法试剂盒说明书进行操作，应用全自动酶标仪测定测定光密度值，据标准曲线同时成批测定两组患者血浆MCP-1浓度。酶标仪型号：DENLEY DRAGON Wellscan MK3，产自芬兰。
1.4统计方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用组间 t 检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1两组血清 MCP-1的状况
支架治疗组患者术前MCP-1浓度与对照组接近(P>0.05)；术后7 d、术后6个月显著高于术前和对照组同期(P<0.01)。颈内动脉和椎基底动脉支架治疗组之间在各个时间点MCP-1水平分布，差异无统计学意义(P>0.05)，这两个亚组术后7 d、术后6个月血清MCP-1水平高于术前和对照组同期(P<0.05~0.01)。见表2。
2.2支架术后有无再狭窄患者围术期、随访期间血清 MCP-1水平比较
支架内再狭窄的判断标准为直径减少50％，术后6个月经影像学检查证实16例发生再狭窄(32%)。支架内再狭窄组与无支架内再狭窄组术前（P=0.661）、术后7 d（P=0.379）MCP-1水平相比差异无统计学意义，支架内再狭窄组较无支架内再狭窄组术后6个月（P=0.005） MCP-1 水平明显增高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3讨论
关于缺血性卒中的主要原因，欧美人群以颅外动脉粥样硬化引起的血管狭窄为主，而在亚洲人群中30%的缺血性卒中由颅内动脉粥样硬化引起[3]。研究表明支架植入后，炎性细胞浸润和血小板聚集的共同作用会释放出各种由化学趋化因子和白细胞介素所介导的细胞因子、生长因子激活血管中层平滑肌细胞[4]，使平滑肌细胞迁移增生，分泌大量细胞外基质，最终导致血管内膜的增厚和血管的重塑。支架作为外来物体以及后期支架释放产生的机械张力对血管壁持续性的损伤必将引起机体产生免疫应答[5]。结合病变血管狭窄程度，残余狭窄率以及斑块性质等因素，在手术过程中选择性地进行球囊扩张或者使用保护伞等操作，均会不同程度的使斑块破裂，使血管壁处于一个持续受压的状态，细胞-配体间的黏附反应被启动，从而激发一系列的局部炎症反应。
MCP-1是一种分泌性蛋白质，调控成纤维细胞，参与血管再生等过程，在 AS 中具有促炎作用，并通过诱导MMP家族的表达，参与斑块破裂的过程[6]。该研究中，支架治疗组患者外周血中术前MCP-1水平分布与对照组接近，在术后7 d、术后6个月浓度高于术前和对照组同期患者，差异有统计学意义。我们考虑MCP-1可能参与了支架植入术后动脉的亚急性和慢性炎症、结构重建和纤维化等过程。机理主要包括以下 3 个方面：①诱导多种前炎症因子的释放，介导炎症细胞在支架损伤内皮局部浸润，在清除病原体的同时也引起组织损伤；②参与中性粒细胞的增殖和趋化过程，同时募集单核细胞和巨噬细胞至炎症反应处；③同TNF-α、IL-1β和 IFN-γ等其他炎症细胞因子产生相互协同效应，加强和放大炎症反应。我们的研究显示外周血中 MCP-1细胞水平在支架植入术后6个月较支架植入急性期术后7 d降低，这可能是因为脑动脉支架术后6个月时以自然杀伤细胞、辅助性T 细胞和抗原提呈现细胞的损害为主[7]，炎症反应减轻，体内免疫系统受到一定程度抑制[8]。
支架内再狭窄（In-stent restenosis, ISR）是支架术后卒中复发的重要原因也是评价支架成形术远期效果的重要指标[9]。其病理机制为内膜增生、血栓形成、负性重构[10]以及炎性递质和抗炎递质间的失衡。我们的结果显示，支架内再狭窄组较无支架内再狭窄组术后6个月 MCP-1水平明显增高，差别有统计学意义。MCP-1参与支架再狭窄过程的分子和细胞机制可能存在以下环节：支架置入可引发内皮剥脱、斑块破裂，表达P-选择素等粘附分子，通过巨噬细胞表面抗原1等整联蛋白家族的作用。可使血管平滑肌细胞向更具分泌性和增殖性的表型转化，并向内膜迁移，动脉就进入了重构阶段，包括胞外基质蛋白降解和重新合成，加速管腔狭窄[11]。
该研究还存在随访时间较短、患者更多的临床预后信息不完善、没有对支架植入处局部血管壁组织进行分析研究等不足之处，今后将进一步进行追踪研究。综上，该组研究提示MCP-1参与了脑动脉支架成形术后各个时期的炎症反应，其在支架术后持续高浓度的表达导致了再狭窄事件增加。从而为今后脑血管支架植入后的早期干预措施提供新的思路，将对于预防和治疗支架内再狭窄具有重要意义。
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(收稿日期：2014-08-02)