王喜凤1万亚存2
1.郑州市第三人民医院，河南郑州 450001；2.郑州澍青医学高等专科学校，河南郑州 450064
[摘要] 目的 糖尿病肾病患者血液高凝状态与蛋白尿的关系研究。方法 收集该院内分泌科的住院病人及门诊患者，收集时间为2005年8月—2013年8月,共计200例，按住院期间是否存在蛋白尿分为2组，蛋白尿组100例，无蛋白尿组，共计100例，记录患者生化指标空腹血糖、活化部分凝血活酶时间， 凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原及尿蛋白含量。结果 我们发现蛋白尿组的凝血功能指标APTT、PT、TT、FIB与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；我们发现蛋白尿组的血脂代谢水平指标空腹血糖、血甘油三酯、血低密度脂蛋白胆固醇、血高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。我们P<0.05的变量放入Logticis回归分析中，Logticis回归分析提示APTT、PT、TT、FIB为蛋白尿的独立危险因素。结论 糖尿病肾病患者血液高凝状态与蛋白尿有关联，其中凝血指标APTT、PT、TT、FIB是蛋白尿的独立危险因素。
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关键词 糖尿病肾病；血液高凝状态 ；蛋白尿 ；研究
[中图分类号] R259[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（c）－０126-02
糖尿病是以血糖增高为代表性的代谢紊乱性综合征，主要临床表现为多饮多尿体重减少[1]。糖尿病的发病过程中伴随的大血管，微血管的病变，影响人体多器官病变如动脉粥样硬化，蛋白尿，眼底动脉硬化等等。有研究指出糖尿病大血管，微血管的病理病变与凝血系统的异常也有密切的关系，目前这也是国内研究的热点，本次研究希望发现糖尿病肾病患者血液高凝状态与蛋白尿的密切关系。
1对象与方法
1.1研究对象
收集该院内分泌科的住院病人及门诊患者，收集时间为2005年8月—2013年8月,共计200例，按住院期间是否存在蛋白尿分为2组，蛋白尿组100例，平均年龄（73.2±18.2）岁，其中男性80例，女性20例；无蛋白尿组，共计100例，年龄（67.2±19.3）岁，其中男性85例，女性15例,2组人员性别，年龄差异无统计学意义（P＜0.05）。所有入选的研究对象基础疾病：糖尿病并发糖尿病足15例，糖尿病伴视网膜病变25例，糖尿病伴神经病变或血管病变32例，糖尿病伴肝肾功能异常14例，糖尿病伴并感染者10例，糖尿病伴肿瘤4例，糖尿病伴各类肾炎8例，糖尿病伴尿路梗阻者2例。
1.2方法
本次研究中的研究对象均按2008年世界卫生组织提出的糖尿病诊断标准指南确诊。并根据入院时尿白蛋白排泄率高低分为2组，蛋白尿组：24 h尿蛋白>30 mg/L。非蛋白尿组：24 h尿蛋白<30 mg/L。连续测定3 d，以3 d均值水平为准。记录患者各项血液指标如：空腹血糖（fasting plasma glucose ,FPG）、活化部分凝血活酶时间（APTT）， 凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、总胆固醇（TC）、血甘油三酯(TG)、血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。
FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C测量方法：对空腹（8~12 h）研究对象采肘部静脉血，EDTA抗凝，抽血后立即送检，使用日本日立生化分析仪分析。空腹血糖、活化部分凝血活酶时间， 凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原用氧化酶法测定；TC，血甘油三酯用酶比色法测定；血低密度脂蛋白胆固醇、血高密度脂蛋白胆固醇采用选择性清除法。尿白蛋白测定采用放免法测定方法有由德国LABBER公司提供试剂盒。所有仪器在实验前均做质量检查控制，标本检测在质控合格后进行，由专人负责，严格按照仪器的操作规程。
1.3入选标准及排除指标
入选标准：就诊时生命体征平稳，简易智力状态检查量表 (MMSE) 总分≥27 分，排除认知功能损害者。排除指标：①入院时生命体征不平稳的患者。②入院初次诊断为糖尿病肾病，入院后经肾活检、CT或其他医疗器械排除者。③有各种急性、慢性感染,严重肝、肾功能不全,恶性肿瘤,自身免疫性疾病者。
1.4统计方法
本组数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析处理，计量资料采用t检验，以（x±s）表示，组间计数资料以（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为数据对比差异有统计学意义。
2结果
2.1蛋白尿组和非蛋白尿组的凝血功能指标对比
蛋白尿组APTT、PT、TT、FIB与非蛋白尿组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2蛋白尿组和非蛋白尿组的血脂代谢水平指标对比
蛋白尿组空腹血糖、血甘油三酯、血低密度脂蛋白胆固醇、血高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇与非蛋白尿组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3二元Logistic回归分析
将P<0.05的变量放入Logticis回归分析中，是否有蛋白尿作因变量，APTT、PT、TT、FIB作自变量，Logticis回归分析提示APTT、PT、TT、FIB是蛋白尿的独立危险因素，见表3。
3讨论
糖尿病是以高血糖为特征的疾病，我们发现糖尿病蛋白尿组APTT、PT、TT、FIB与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。同样Logistic回归分析提示APTT、PT、TT、FIB是蛋白尿的独立危险因素。研究指出[2-4]：糖尿病患者血液中的凝血因子浓度增高，血小板活化增加，促进了血栓形成和炎性反应，促使组织缺氧，损伤内皮细胞，释放多种血管活性物质激活凝血系统，凝血系统活化产生的凝血活酶分解为各种因子。这些因子均使血液凝血活性增强。其中APTT、PT、TT、FIB能反映血浆凝血因子活性水平，血浆凝血因子活性水平增高，血管内皮损伤加速，红细胞膜和血小板膜非酶糖化导致血液流变学变化，导致肾小球内皮功能障碍，引起了大量蛋白尿。与本次研究一致。
也有研究说明[5]糖尿病肾病患者因长期的高血糖状态胶原纤维和肾小球内皮细胞、系膜细胞损伤，血管内皮细胞损伤、活化导致内皮细胞促凝作用增强和抗凝作用减弱，纤维连接蛋白和层粘蛋白合成增加,并且硫酸蛋白聚糖等合成减少。破坏肾小球基底膜的电荷屏障，引起蛋白尿。有研究指出[6]脂代谢水平与糖尿病肾病有关，研究[7]指出脂代写水平使得机体动脉狭窄，血管内部有斑块附着，加速动脉粥样硬化后加速白色血栓形成。但本次研究为发现，我们认为脂代谢主要参与动脉粥样硬化的发生，脂代谢的氧化修饰后使得脂质过氧化物明显增，成为造成早期内皮细胞损伤关键性因素，不但直接损伤内皮细胞，还促进单核细胞与内皮细胞的黏附及向内膜下迁移，但是动脉粥样硬化早期主要累及大动脉，糖尿病肾病早期蛋白尿累及的是肾细小动脉及微动脉，脂代谢水平较少累及[7-8]。故此次研究为明显发现脂代谢水平与糖尿病肾病蛋白尿有关。后续大规模的临床实验可能会证实脂代谢水平与糖尿病肾病患者后期蛋白尿的关系。
综上所述，糖尿病患者中高凝状态与蛋白尿相互影响，这可能就是形成糖尿病血管并发症的主要病理基础。所以，糖尿病肾病患者的血液的高凝状态是很大程度上有蛋白尿的出现而引起的，随着尿蛋白的增多而病情严重。
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参考文献
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（收稿日期：2014-10-08）