周 静 李 姗 王秀兰
金昌市中心医院眼科，甘肃金昌 737100
[摘要] 目的 比较严重眼后段外伤I、II期玻璃体切割手术的疗效。方法 将38眼严重眼后段外伤患者随机分组后选择不同时机进行玻璃体切割手术，对治疗效果进行对比分析。结果 术后随诊3~24个月，伤后24 h~7 d内进行I期玻璃体手术者术后视网膜复位率86.9%，7~10 d进行II期玻璃体手术者术后视网膜复位率93.3%；两组比较差异无统计学意义(χ2=0.007，P>0.05)。两组术后视力比较，差异无统计学意义(W=221.500,P>0.05)。结论 对于严重眼后段外伤，I、II期玻璃体切割手术均可达到治疗目的。
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关键词 眼后段外伤；I期、II期 玻璃体切除术；预后；
[中图分类号] R779.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）11（b）－０059-02
眼外伤是主要的致盲原因。严重而复杂的眼外伤造成眼球各组织损伤是造成单眼失明的重要原因。眼后段外伤由于伤口位置的原因更易发生诸如前房及玻璃体大量出血、玻璃体脱出、色素膜嵌顿、视网膜脉络膜破裂、眼内异物存留等，治疗棘手，预后较差。对这类复杂眼后段外伤目前主要采用的是玻璃体手术进行治疗。选择恰当的手术时机对于恢复解剖结构、挽救视力至关重要[1]。为比较严重眼后段外伤I、II期玻璃体切割手术的疗效。该研究通过比较I、II期玻璃体切割手术的疗效为早期治疗严重眼后段外伤选择合适手术时机，将该院2010年3月—2013年5月经玻璃体切除治疗的眼后段外伤病例进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2010年3月—2013年5月在该院就诊的、经由同一主刀医生行玻璃体手术治疗的严重眼后段外伤38例38眼，男性29例29眼，女性9例9眼。年龄4~72岁，平均38岁。伤后就诊时间1 h~10 d。术前视力无光感1眼，光感或眼前手动19眼，眼前数指12眼，0.02以上6眼。致伤原因：爆炸伤9眼，敲击伤9眼，车祸伤8眼，拳脚伤6眼，铁丝或树枝伤4眼，其他伤2眼。合并眼后段异物存留8眼，其中金属异物6眼，岩石碎片2眼。全部合并玻璃体积血，合并视网膜脱离10眼。
所有患者术前均进行眼部CT检查，了解有无眼后段异物及性质、大小、位置情况。所有患者术前眼部B超检查均有中等程度以上的玻璃体积血、混浊及机化膜形成。其中11眼伴有视网膜脱离。
1.2 手术方法
伤后24 h~7 d就诊的23例患者进行局部麻醉下的I期闭合式玻璃体切割手术。晶状体混浊影响手术操作者同时行晶状体切除。切除中周部的玻璃体或积血后，有7例患者可见玻璃体内活动性出血，即刻提高灌注瓶，升高眼压，出血自行停止或进行眼内电凝止血后继续手术。术中将0.5 mLTA混悬液注入玻璃体腔，数秒后以玻璃体切割头吸出大部分药液，可见较多颗粒状TA粘附在残留的玻璃体皮质并且往往呈团状粘附于没有后脱离的玻璃体后皮质上，不易被负压吸出，易于辨认。提高负压至200~300 mmhg，在视盘鼻侧吸引使后皮质与视网膜分离，并可见weiss环，继续更换部位吸引，并反复多次进行TA染色，尽量将全部后皮质吸起，然后切除。使用眼内勾、剪、镊、切断玻璃体内视网膜纤维条索。对角巩膜伤口位于睫状体扁平部以后的病例，需顶压法进行伤口区的玻璃体切除。
伤后7~10 d进行II期玻璃体手术的患者大部分患者玻璃体已液化，且部分已明显后脱离，不需反复的TA染色即可行常规玻璃体切割手术，且术中未发生玻璃体内的活动性出血。术中发现异物后，先去除机化包裹后剥出异物取出，尽量减少对视网膜的牵拉。对伴有视网膜脱离或裂孔者，在完全切除增生膜，松解视网膜后，应用膨胀气体全氟丙烷、硅油填充使视网膜复位。
1.3 统计方法
数据采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2及秩和检验。
2 结果
2.1 术后玻璃体视网膜情况
术后随诊3 ~24月，对于严重眼后段外伤的玻璃体内积血、异物等一次性彻底清除，眼内激光封闭裂孔，视网膜解剖复位。两组比较差异无统计学意义。（χ2=0.007，df=1，P=0.932>0.05)。
2.2 术后视力情况
术后随访3~24月，I期玻璃体切割手术后视力提高20眼（86.9%），其中<0.1者3眼（13.0%），0.1~0.3者12眼（52.2%），0.3以上者5眼（21.7%）；2眼视力无改变，占8.7%，1眼视力下降占4.3%。II期玻璃体切割手术后视力提高14眼（93.3%），其中<0.1者1眼（6%），0.1~0.3者11眼（73.3%），0.3以上者1眼（6%）；1眼视力无改变，占6%。两组比较差异无统计学意义（W=221.500，P=0.797>0.05)。见表1、表2。
2.3 手术并发症
术后常见并发症为一过性眼压升高或继发性青光眼。均为硅油填充或C3F8填充。经过局部或全身降眼压治疗逐步缓解。6例患者在取出硅油后再次发生视网膜脱离，其中2例为I期玻璃体切割术后，给予重新手术注入硅油，至今不取。其中1例发生眼球萎缩。
3 讨论
眼外伤在致盲性眼病中占前3位，发病年龄以儿童（7~14岁）和青壮年（18~45岁）居多[2]。复杂性眼外伤对眼球解剖和视功能的损害极大[3]，玻璃体视网膜手术已成为治疗此类疾患的重要手段。术后视网膜复位率可达到80%~90%，且视功能有一定的恢复，视力≥0.02者达90%以上[4] 。
不同类型的损伤手术方式和手术时机的选择尤为重要。该研究将严重眼后段外伤界定为：①伤口位于角巩膜缘或角巩膜缘后的巩膜全层损伤；②有色素膜组织嵌塞伤口，或伴随晶状体严重损伤；③玻璃体脱出和/或视网膜嵌塞伤口合并玻璃体异物和/或玻璃体积血。
严重的眼后段外伤可造成玻璃体流失、积血，破坏玻璃体正常的透明结构，影响对视网膜的支撑功能，临床上对于此类患者仍倾向于尽早手术治疗[5]。但在手术时机选择上仍有较大争议。王岩[6]等研究认为眼外伤在伤后2周左右手术效果最好。该研究所有病例已除外了角膜伤口对视野清晰度的影响。对外伤后24 h~7 d内的23例23眼进行了I期玻璃体手术，15例15眼进行了II期玻璃体手术。所有病例术后视网膜复位率86.9%~93.3%，视力提高者84.1%，与文献报道一致[4、7]。两组间术后视网膜复位率、术后视力相比较差异无统计学意义。
当眼外伤伴有晶状体损伤时，可通过行晶状体切除或超声乳化吸出，玻璃体切除及视网膜复位１次手术完成，而不需要先行晶状体摘除的２次手术过程，以防止眼底病变恶化以至失去手术时机，同时有利于视功能的恢复。以往对于这类外伤患者多先行伤口修补、白内障摘除，再进行II期的玻璃体切割手术。这种分次手术不但增加了患者痛苦，也增加了医疗费用，治疗周期延长。外伤性PVR是一种复杂的类似于损伤修复反应的病理过程[8]。在外伤后由于眼内炎症反应、出血、或伴有巨大裂孔等均可促进PVR发展，使视网膜皱缩，加重视网膜脱离或产生新的裂孔。反过来又促进PVR的发展。I期玻璃体切割手术可以迅速清除玻璃体内炎症颗粒、血细胞，去除玻璃体皮质，减少PVR的发生。因此对累及眼后段的严重眼外伤患者，特别是伴有眼内异物或巨大视网膜裂孔的病例，可选择I期玻璃体手术。
I期玻璃体手术中遇到的手术困难是眼内活动性出血、玻璃体没有发生后脱离等。术中要先缝合角巩膜伤口，对于角膜水肿病例，局部应用高渗糖可快速减轻角膜上皮水肿，必要时刮除角膜上皮。适当提高眼内压可使大多数活动性出血停止并进行适时的眼内电凝。切除异物周围以及异物取出通道上的玻璃体后先取出球内异物。反复多次的TA染色有利于玻璃体皮质的辨识，进行人工的玻璃体后脱离，有利于提高手术效率和安全性。联合顶压法去除伤口区玻璃体,有效防止PVR的发生。
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参考文献
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(收稿日期：2014-09-16)