赵 敏
沈阳市第十一医院检验科，辽宁沈阳 110101
[摘要] 目的 探讨急性白血病患者并发感染检测C反应蛋白和D-二聚体的意义。方法 选取该院2012年4月—2014年4月血液科诊断为急性白血病的住院病人共计90例，分为3组，急性白血病伴有感染者定义为感染组30例；急性白血病伴弥漫性血管内凝血者，为DIC组30例；急性白血病同时患有感染与弥漫性血管内凝血定义为联合组30例。使用西门子的BN II分析Ｃ反应蛋白、用sysmxc CA7000分析Ｄ-二聚体。结果 研究发现感染组、DIC组及联合组CRP与D-二聚体分别为（34.7±1.7、713.6±221.9；11.3±6.9、1223.7±514.3；98.4±12.6、5743.8±2223.7），CRP及D-二聚体值以联合组最高，三组的差异有统计学意义（P<0.05）；以CRP（10，100 mg/L）进行分层，发现CRP≥100 mg/L时，D-二聚体值（5792 mg/L）以及DIC发生比例（87.5%）最高，差异有统计学意义（P<0.05）；而CRP（10≤，<100）时，D-二聚体值（1020 mg/L）以及DIC发生比例（71.4%）明显高于CRP<10 mg/L时，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 急性白血病病人普遍存在感染和异常凝血，在治疗急性白血病病人时，可以以CRP及D-二聚体作为检测指标，判断患者是否有发生感染与DIC的风险。
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关键词 急性白血病；C反应蛋白；D-二聚体
[中图分类号] R733.71[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（c）－０193-02
急性白血病体内存在高凝状态，各种凝血因子的失调，随时有导致白血病患者栓塞的可能。而且急性白血病患者在化疗的过程中，由于骨髓抑制，人体抵抗力低下，发生细菌、病毒、真菌 感染的风险很高。因此，如何有效的监测患者是否并发弥漫性血管内凝血以及感染，成为临床工作者的工作重点及难点。有研究指出[1]C反应蛋白（CRP)作为一种炎症因子，代表急性时相反应蛋白可以很高的预测人体内炎症状态，D-二聚体作为纤维蛋白的降解产物，预测弥漫性血管内凝血有很高的临床价值[2]。因此，该研究选取该院2012年4月—2014年4月血液科诊断为急性白血病者为研究对象，监测其血浆中C反应蛋白及D-二聚体水平，探讨急性白血病患者并发感染时检测C反应蛋白和D-二聚体的意义。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院血液科诊断为急性白血病的住院病人共计90例，分为3组，急性白血病伴有感染者定义为感染组30例，平均年龄（51.2±13.9）岁，其中男性17人，女性13人；急性白血病伴弥漫性血管内凝血者，为DIC组，平均年龄（49.6±10.4）岁，其中男性15人，女性15人；急性白血病同时患有感染与弥漫性血管内凝血定义为联合组，年龄（53.3±14.3）岁，其中男性14人，女性16人，3组人员性别，年龄差异无统计学意义。所有研究对象均签订知情同意书，保密知情书，通过医院伦理道德委员会的批准、核实。
1.2入选标准及排除标准
入选标准：①就诊时生命体征平稳。②所有研究对象的急性白血病诊断符合第4版内科学关于白血病的诊断与鉴别诊断。③DIC的诊断标准符合中华医学会血液分会关于凝血功能异常的诊断与鉴别诊断。④感染的诊断符合以下表现体温高于38℃，有发热畏寒的典型临床表现，血培养或实验室检查明确具体的病原体，排除药物热。排除指标：①入院时因白血病而导致生命体征不平稳。②入院初次诊断为急性心肌梗死，入院后经血清标记物、造影等排除者。③入院后因介入性诊疗操作引起的医源性死亡。④有各种急性、慢性感染，或通过实验室检查如血常规、内毒素、体液培养以及腹部 B 超、CT 等实验室检查诊断为感染者。严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤，孕妇，自身免疫性疾病者。
1.3研究方法
派专人记录所有研究的一般资料，性别、年龄、既往史、高血压史、糖尿病史、心脑血管病史。对患者早晨6点抽取空腹肘部静脉血，放入枸橼酸钠抗凝管中，约15 ｍＬ，立即派专人送检实验室。采用仪器为西门子特种蛋白仪型号BN II及配套德灵试剂分析CRP。希森美康的ＣＡ7000仪器加配套试剂分析D-二聚体，具体操作严格按照试剂说明书。
1.4统计方法
将所有研究对象的资料录入SPSS18.0软件。所有计量资料符合正态分布，采用(x±s)描述，两组均数的比较使用成组t检验，多个均数间的比较使用单因素方差分析，计数资料采用频数描述，用χ2检验。以P<0.05作为有统计学意义。
2结果
2.1感染组、DIC组及联合组CRP与D-二聚体水平的比较
研究发现感染组、DIC组及联合组CRP与D-二聚体分别为（34.7±1.7、713.6±221.9；11.3±6.9、1223.7±514.3；98.4±12.6、5743.8±2223.7），CRP及D-二聚体值以联合组最高，3组的差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2不同CRP水平的表达与DIC水平
以CRP（10，100 mg/L）进行分层，发现CRP≥100 mg/L时，D-二聚体值（5792 mg/L）以及DIC发生比例（87.5%）最高，差异有统计学意义（P<0.05）；而CRP（10≤，<100）时，D-二聚体值（1020 mg/L）以及DIC发生比例（71.4%）明显高于CRP<10 mg/L时，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3讨论
急性白血病的病因主要是造血干细胞由于在发育时的基因点位突变，导致造血干细胞恶性克隆性，增殖调控因子失去对其的正常调控，导致造血干细胞不能正常分化[3]。数量众多原始的造血干细胞在脾脏、肝以及骨髓细胞中积聚，破坏了正常的造血细胞的发育，恶性克隆造血干细胞向器官及附近的组织浸润，临床的典型表现有出血、感染、贫血，严重时导致弥漫性血管内凝血。
研究发现感染组、DIC组及联合组CRP与D-二聚体分别为（34.7±1.7、713.6±221.9；11.3±6.9、1223.7±514.3；98.4±12.6、5743.8±2223.7），CRP及D-二聚体值以联合组最高。即分析急性白血病患者不同程度的凝血功能异常，全身微血栓形成、纤溶系统亢进，凝血因子大量消耗。该研究与国外报道一致[4]。
CPR作为感染早期敏感的炎症指标，可以早期判断患者的炎症的风险，由于急性白血病病人在化疗的过程中，骨髓受到抑制，造血功能下降，加上住院期间有很高的医院内感染的风险，造成患者有很高感染的风险，但由于基础医院经验不足，不能较好的掌握及判断患者感染的风险，常在患者有典型临床表现时采取抗感染等手段[5]。造成感染加重。研究也发现感染组的CRP值明显高于DIC组。研究表明[6]CRP作为急性时相蛋白，感染及炎症初期十分敏感，而且其数值不受放疗、化疗、激素等治疗的误差影响，而且CRP与白细胞对比，更能早反应细菌感染的程度，细菌感染的CRP升高程度显著高于病毒感染。
研究指出[7]ＤＩＣ是全身出血的敏感指标，D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，D-二聚体增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对白血病患者，易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。因为大量促凝物质存在白血病细胞内，当人体细胞受到放化疗后，白血病细胞破坏，促凝物质释放入血，纤溶系统被激活，其次异常的白血病细胞可以浸润正常的人体血管，血管壁受损后，诱发产生内源性凝血途径。
研究也发现联合组的CRP、D-二聚体明显高于其他两组，我们分析DIC与感染并不是相互独立的，可能有联系，研究[8]指出细菌真菌等细胞内的内毒素可以诱导激活凝血系统，激活补体，导致DIC的发生，内毒素还可以损伤血管内皮细胞，使血小板黏附、聚集在受损的血管上，释放血栓素A2、活性氧、蛋白酶等促凝物质。而且通过分组发现CRP值越大发生凝血功能障碍的风险越高。
最后研究发现急性白血病病人普遍存在感染和异常凝血，在治疗急性白血病病人时，可以以CRP及D-二聚体作为检测指标，判断患者是否有发生感染与DIC的风险。
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参考文献
[1]Yanada M， Matsushita T， Suzuki M， et al. Disseminated intravascular coagulation in acute leukemia: clinical and laboratory features at presentation [J].Eur J Haematol，2013，77(4):282-287.
[2]孙桂香，李齐岳.小儿急性白血病诊疗建议( 修订草案)[J].中华儿科杂志，2013，31(5):285-287.
[3]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].2版.北京:科学出版社，2010: 168-194，319-324.
[4]周晋，孟然.急性早幼粒细胞白血病发生DIC的机制及治疗[J].小儿急救医学，2012，12(1):4-6.
[5]Dempfle CE. Disseminated intravascular coagulation and coagulation disorders [J].Curr Opin Anaesthesiol，2014，17(2): 125-129.
[6]Ofosu FA， Barrowcliffe TW.Mechanisms of action of lowmolecular weight heparins and heparinoids[J].Bailliere Clin Heamatol，2014，3(3):505-529.
[7]Ono K， Ishihara M， Ishikawa K， et al. Periodate-treated， non-anticoagulant heparin-carrying polystyrene(NAC-HCPS) affects angiogenesis and inhibits subcutaneous induced tumour growth and metastasis to the lung [J].Br JCancer，2012，86(11):1803- l8l2.
[8]Zhang L， Furst EM， Kiick KL. Manipulation of hydrogel assembly and growth factor delivery via the use of pep tide-polysaccharide interactions [J].J Control Release，2012， 114(2): 130- 142.
（收稿日期：2014-08-26）