郑树林
云南昆钢医院，云南昆明 650302
[摘要] 目的 研究早期气管切开在重度颅脑创伤中的治疗价值。方法 跟踪62例该院住院并且已经进行过气管切开治疗的重度颅脑创伤患者。按照气管切开的先后，把62例患者分为早期组和晚期组，早期组29例（≤8 d），晚期组33例（＞8 d），对比两组患者的住院费用、住院时间、院内获得性肺炎（HAP）发生率、病死率、基本治愈率和抗生素使用时间。结果 已行气管切开治疗的早期组重度颅脑创伤患者的病死率为13.7%，基本治愈率27.5%，晚期组患者的病死率为15.1%，基本治愈率为27.2%，差异无统计学意义（P＞0.05）；早期组的HAP发生率37.9%（11例）、抗生素使用时间为（8.7±4.6）d、住院时间（12.2±5.5）d、住院费用（3.12±1.28）万元。晚期组的HAP发生率63.6%（21例）、抗生素使用时间为（15.9±9.4）d、住院时间（18.8±7.3）d、住院费用（7.24±1.32）万元,差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 对重度颅脑创伤的患者给予气管插管和机械通气，患者的病死率和基本治愈率不受影响，但能使患者发生肺炎的几率下降，使得抗生素使用时间和住院时间大大缩短，可以节省在住院费用上的支出。
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关键词 重度颅脑创伤；气管切开；基本治愈率
[中图分类号] R651[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（c）－０102-02
重度颅脑创伤患者出现球麻痹、意识障碍和呼吸衰竭的几率非常大[1]。在治疗重度颅脑患者的过程中因脑部呼吸中枢受到损坏，肺部受到感染，也就是院内获得性肺炎（HAP）和咳嗽反射减弱致使气道排除分泌物功能障碍等因素，增加已行气管插管的重度颅脑创伤患者的脱机难度，这就会影响到患者的病情，比如影响到患者预后、HAP发生率、住院费用、住院时间和抗生素使用时间等方面[2]。临床上往往需要进行气管切开来使患者实现脱机，而何时是实施气管切开的最佳时机还尚未有定论。该研究主要收集62例1995年4月—2013年8月在该院进行气管切开术治疗的重度颅脑创伤患者，并按照进行气管切开的先后顺序分为早期组和晚期组，并回顾分析两组患者的相关指标，研究讨论在不同的时机进行气管切开术治疗在重度颅脑创伤中的效果。
1资料与方法
1.1一般资料
收集62例1995年4月—2013年8月在该院进行气管切开术治疗的重度颅脑创伤患者，将62例患者分为早期组和晚期组，早期组29例，晚期组33例。早期组中，男16例，女13例，年龄18~79岁，平均年龄（51.3±19.7）岁，平均GCS评分为（7.1±2.9）分，平均APACHEⅡ评分（18.7±5.2）分；晚期组中，男19例，女14例，年龄16~75岁，平均年龄（52.1±18.9）岁，平均GCS评分为（6.9±3.1）分，平均APACHEⅡ评分（19.1±4.9）分。62例患者均达到下列条件：①患者在入院之后和手术之后格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分；②入院后即行气管插管进行机械通气却不能顺利脱机的患者；③心肺、肝功能没有受到明显损伤的患者；④家属的依从性好，在全程治疗中积极配合医生。患者主要为坠落伤、车祸伤。患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）6~8分的有24例，3~5分的38例，开放性颅脑损伤27例，闭合性颅脑损伤19例。此62例患者均为入院之后立刻行机械通气不能顺利脱机者。按照进行气管切开术的先后分为早期组和晚期组，早期组29例（气管切开时间≤8 d），晚期组33例（气管切开时间＞8 d），两组患者的GCS评分、APACHEⅡ评分、性别、年龄等一般资料差异均无统计学意义。如表1所示。
1.2方法
依据62例重度颅脑创伤患者实施气管切开术治疗的时间先后，将62例重度颅脑创伤患者分为早期组和晚期组，对比两组患者的临床效果、住院费用、住院时间、病死率、基本痊愈率、抗生素使用时间和HAP发生率等方面有无明显差异[3]。
1.3 统计方法
使用SPAA 16.0统计软件处理数据，利用两个样本t检验组间的对比，使用χ2检验计数资料，计量资料用（x±s）表示，计数资料用例数（n）和百分率表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
早期切开患者气管的早期组其HAP发生率37.9%（11例）、抗生素使用时间为（8.7±4.6）d、住院时间（12.2±5.5）d、住院费用（3.12±1.28）万元。晚期切开患者气管的晚期组其HAP发生率63.6%（21例）、抗生素使用时间为（15.9±9.4）d、住院时间（18.8±7.3）d、住院费用（7.24±1.32）万元，早期切开患者气管的患者各方面效果均明显优于晚期切开患者气管的晚期组。两组数据差异有统计学意义（P<0.05）,但两组患者在治愈率和死亡率方面差异无统计学意义（P>0.05）。如表2所示。
3讨论
气管切开术属于微创气切技术，其操作非常简单快捷，因此被广泛应用于治疗重度颅脑创伤中，本组研究结果与朱敏,宣浩,郭燚[4]的研究结果互相符合，实施气管切开术治疗可以减少脑外伤患者脑发生医源性感染，增强单纯性脑外伤患者神经功能恢复效果，降低脑外伤患者的死亡率，也可以减少患者解剖死腔，同时增加肺泡通气量，使气道所受到的阻力减小，从而使呼吸功减小，使患者全身各器官组织的缺氧状态大大得到改善，同时，也使气道清除能力受到球麻痹影响而下降的患者得以随时向外排除各种分泌物，使患者的气道通畅无阻，有利于气道管理[5]。相对气管切开而言，气管插管极容易损伤到气道、声门、口和咽喉等器官，并且还隐藏着造成鼻窦炎、脱管和导管错位等风险，而气管切开可以有效地避免这些风险。通常，重度颅脑创伤的患者会伴有气道排除分泌物功能减退、意识障碍、继发HAP和呼吸衰竭等症状，这些因素在一定程度上使患者脱机的难度增高，从而危害到患者的病情。所以，实施气管插管的重度颅脑患者很有必要利用气管切开的手段以便顺利地脱机[6]。因此，为了能够从客观的角度对气管切开的时机做出准确的评价，本研究依据上文4个纳入条件进行收集62例重度颅脑创伤患者，再按照实施气管切开术的不同时机分为两组研究对象，回顾分析此两组患者在实施气管切开治疗后的相关指标。
分析本研究结果发现，对比早期组的病死率为13.7%，基本治愈率27.5%，晚期组病死率为15.1%，基本治愈率27.2%，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）；对比早期组住院时间为（12.2±5.5）d、住院费用为（3.12±1.28）万元，HAP发生率为37.9%，抗生素使用时间为（8.7±4.6）d，可见与晚期组相比，早期组的住院费用更少，住院时间缩短，抗生素使用时间也变短，HAP发生率较低，两组存在的差异具有统计学意义（P＜0.05）。该组研究结果于军、考宏盛、王青[7]的研究结果互相符合,通过研究两组HAP发生率，可知早期切开气管比晚期切开气管有更佳的治疗效果，具体原因分析如下。
①早期切开气管能使患者呼吸更加通畅，同时身体各器官在早期就得到充足的氧气供应，并维持机体细胞正常，提升患者免疫力。
②伴有球麻痹或者意识障碍的患者不实施气管切开术，肺部极容易受到感染。
③早期切开气管能尽早抑制厌氧菌生长，有效降低厌氧菌感染肺部的发生率。
④颅底出现骨折、咽部血性脑脊液漏吸入，造成呼吸道受阻，早期切开气管可使呼吸道保持通畅。
实施气管切开术可以使患者保持呼吸道通畅无阻，使患者的通气质量得到改善，同时，还起到预防肺部并发症的作用，有利于使用呼吸机的患者进行呼吸，对患者的脑外伤的恢复和防止患者出现脑缺氧缺血具有重要的意义[8]。另外，早期组使用抗生素的时间比晚期组的更短，早期实施气管切开术治疗可以使机体全部器官组织得到充足的氧气供应，使心脏可以维持正常泵功能，加速运输抗生素抑制肺部感染部位的速度，从而抑制病原菌的生长。综上所述，针对重度颅脑损伤患者，应早些实施气管切开术治疗。尤其是针对GCS评分3~8分的患者，一经诊断出受伤后或是术后短期内无法恢复意识清醒，则应该立刻给予气管切开手术，这样就能大大降低患者HAP发生率，缩短患者住院的时间和使用抗生素的时间，大大地节省患者的住院费用，所以说，早期气管切开术治疗对重度颅脑创伤患者具有非常重要的意义，值得临床推广。
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参考文献
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（收稿日期：2014-10-08）