欧新强 毛伯能 陈国昌
宜兴市人民医院消化内科,江苏宜兴 214200
[摘要] 目的 探讨ERCP技术应用在高龄胆总管结石的临床效果，为患者选择合适的手术方法提供建议。方法 回顾分析自2011年12月—2013年12月期间该院收治的高龄胆总管结石患者90例。根据手术方法将90例患者分组，50例患者行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP），分为观察组；40例患者行传统外科手术治疗，分为对照组。比较两组患者的治疗效果、黄疸消退时间、住院时间和并发症情况。结果 观察组患者1次取石成功的有32例，2次取石成功的有14例，4例取石失败的患者行PTCD手术。对照组40例患者行传统的外科手术治疗均获得成功。观察组患者的平均黄疸消退时间为（8.91±2.55）d，平均住院时间为（10.34±3.53）d，对照组患者的平均黄疸消退时间为（13.91±4.15）d，平均住院时间为（15.34±4.59）d，两组间差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组出现2例胆管炎、2例胆道出血和1例胆瘘，并发症发生率为10.0%，对照组出现4例胆管炎，4例胆道出血，2例胆瘘和1例胆管狭窄，并发症发生率为27.50%，组间差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 ERCP技术能有效治疗胆总管结石，明显缩短住院时间，减少并发症，更加适宜老年患者。
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关键词 高龄；胆总管结石；经内镜逆行性胰胆管造影术；黄疸
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（a）－０061-02
肝胆性疾病是我国常见病，如胆囊炎、胆囊息肉、肝门胆管癌和十二指肠间质瘤等。我国缺乏有关胆总管结石的流行病学调查，但在1989年时，胆结石在我国的发病率已经高达6.6%［1］，目前胆结石在全球的发病率约为10%［2］。胆结石的类型有多种，因此发病机制也不尽相同，而胆结石的主要类型是胆固醇结石，它的形成可能与胆固醇过饱和、成核、沉淀和胆囊动力学紊乱有关［3］。胆结石的治疗方法主要有4种，包括溶石治疗、碎石治疗、中药治疗和手术治疗，其中手术治疗可以分为传统的开腹手术和腹腔镜下微创手术。开腹手术已经逐渐被腹腔镜下微创手术淘汰，但是部分患者因结石太大、胆管解剖变异和不能耐受气腹等原因，不能进行微创手术，只可进行传统手术［4］。为探讨ERCP技术应用在高龄胆总管结石的临床效果，为患者选择合适的手术方法提供建议，回顾分析自2011年12月—2013年12月期间该院收治的高龄胆总管结石患者90例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析自2011年12月—2013年12月期间该院收治的高龄胆总管结石患者90例。根据手术方法将90例患者分组，50例患者行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP），分为观察组；40例患者行传统外科手术治疗，分为对照组。观察组患者(n = 50)年龄分布63～81岁，平均年龄（71.36±5.54）岁； 男性患者21例，女性患者29例；胆囊结石合并胆总管结石31例，单纯性胆总管结石7例，胆囊切除术后并胆总管结石12例。观察组患者(n = 40)年龄分布62～79岁，平均年龄（70.78±4.55）岁； 男性患者16例，女性患者24例；胆囊结石合并胆总管结石26例，单纯性胆总管结石6例，胆囊切除术后并胆总管结石8例。患者的主要临床表现为不同程度腹部疼痛、发热、黄疸，经B超或CT确诊为胆总管结石。所有患者均签署知情同意书。
1.2 仪器设备
电子十二指肠镜，JF-240，JAPAN OLYMPUS MEDICAL SYSTEMS CORP。高频电凝发生器,各型号乳头切开刀，造影管，取石网篮和鼻胆引流管等。
1.3 治疗方法
观察组：术前进行碘过敏皮试，评估患者的心、肝、肾、肺功能以及凝血功能。术前禁食10 h以上,术前15min肌注丁溴东莨菪碱和地西泮，同时建立静脉通路给予心电和吸氧护理。静脉麻醉后将十二指肠经寻找乳头，根据乳头形态选择合适的造影管和手术刀，造影管插入成功后，缓慢推注造影剂，检查结石的大小、数目、位置和形态。评估能否一次取净患者的胆总管结石，对于直径 < 1 cm 的结石可一次取尽，用网篮直接取石后球囊清扫，而对于 > 1 cm 的结石需先进行碎石后取出，若无法一次取尽的结石，可留置鼻胆管引流，择机行二次取石。在X线监测下逐渐退出内镜。手术后禁食1 d，监测血尿淀粉酶、血常规、胆红素水平等，监测患者的生命体征，如血压、心率、粪色、体温。常规给予患者抗炎、抑酸等药物2 d，术后1周胆总管直径等。
对照组：对照组行常规的外科手术治疗，如胆总管切开探查、取石、留置T形引流管，部分行胆囊切除术，对于胆总管狭窄的患者还需行胆肠吻合术。给予患者常规的抗感染、抗炎治疗。监测血尿淀粉酶、血常规、胆红素水平等，监测患者的生命体征，如血压、心率、粪色、体温。
1.4 评价指标
比较两组患者的治疗效果、黄疸消退时间、住院时间和并发症情况。
1.5 统计方法
采用SPSS 14.0软件对数据进行统计学分析，计量数据以均数±标准差（x±s）表示，两组数据之间的比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
观察组患者1次取石成功的有32例，2次取石成功的有14例，4例取石失败的患者行PTCD手术。对照组40例患者行传统的外科手术治疗均获得成功。观察组患者的平均黄疸消退时间为（8.91±2.55）d，平均住院时间为（10.34±3.53 d，对照组患者的平均黄疸消退时间为（13.91±4.15）d，平均住院时间为（15.34±4.59）d，两组间差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组出现2例胆管炎、2例胆道出血和1例胆瘘，并发症发生率为10.0%，对照组出现4例胆管炎，4例胆道出血，2例胆瘘和1例胆管狭窄，并发症发生率为27.50%，组间差异有统计学意义（P < 0.05），见表1、表2。
3 讨论
观察组患者1次取石成功的有32例，2次取石成功的有14例，4例取石失败的患者行PTCD手术。对照组40例患者行传统的外科手术治疗均获得成功。观察组的4例取石失败的患者观察是由于出现胆总管狭窄或结石太大并且患者不能耐受疼痛。4例患者行PTCD手术均获得成功。观察组患者平均黄疸消退时间为（8.91±2.55）d，平均住院时间为（10.34±3.53）d，对照组患者的平均黄疸消退时间为（13.91±4.15）d，平均住院时间为（15.34±4.59）d，两组间差异有统计学意义（P < 0.05）。黄疸消退可以作为患者恢复健康的指标，一般情况下，黄疸消退的第2天，患者可以出院。采用ERCP这种微创手术，患者恢复进度快，更适合老年患者，采用ERCP治疗比常规的外科手术治疗，患者康复更快，住院时间短。观察组的黄疸消退时间要比对照组的消退时间提早5 d，这样也可以节省一部分的住院费用。
王永［5］采用腹腔镜取石术联合内镜逆行胰胆管造影治疗胆石症，结果是腹腔镜取石术联合ERCP取石成功率为98.48%,开腹取石术联合ERCP取石成功率为100.00%，但是腹腔镜取石术联合ERCP治疗胆结石，患者的出血量、住院时间和治疗费用均少于开腹取石手术。该院采用ERCP取石术的成功率为92.%，还没有尝试过联合应用腹腔镜，两方法联合应用不失为一个新治疗方案。 McHenry L［6］等人采用ERCP取石，一次性取石成功率为90%，部分个例取石失败主要还是由于胆总管下段狭窄和结石太大。这些报道反映出ERCP技术的可行性和安全性。另外ECRP要遵循注射对比剂应缓慢，避免产生高压状态，乳头切口要适宜，且钢丝不可插入过深，避免增加乳头肌损伤。
观察组出现2例胆管炎、2例胆道出血和1例胆瘘，并发症发生率为10.0%，对照组出现4例胆管炎，2例胆道出血，2例胆瘘和1例胆管狭窄，并发症发生率为22.50%，组间差异有统计学意义（P < 0.05）。胰腺炎、十二指肠穿孔、胆管炎等是ERCP的常见并发症，ERCP术后胆管炎的发生是由多因素造成的［7］，技术熟练程度和术中的准确判断与处理,以及预防药物的使用是术后并发症预防和治疗的关键［8］。
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参考文献
[1] 吴成爱. 胆结石研究进展[J]. 医药产业资讯,2005,21(2):5-7.
[2] 乔铁,马瑞红. 胆结石分类研究进展[J]. 科技导报,2014,16(3):78-83.
[3] Han Tianquan, Jiang Zhaoyan, Zhang Shengdao. Research progress on molecular biology of abnormal metabolism of lipid in enterohepatic circulation way in patients with cholelithiasis[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2008, 14(4): 219-220.
[4] 潘留勇. 胆结石治疗方法的研究进展[J]. 中国医药科学,2011,17(2):39-50.
[5] 王永,杜超. 腹腔镜联合ERCP治疗胆结石的临床观察[J]. 内蒙古中医药,2013,13(1):39-40.
[6] McHenry L, Lehman G. Difficult bille duct stomes. Curr Treat Options Gastroenterol, 2006, 9(2): 123-32.
[7] 陈建军. ERCP术后胆管炎发生的危险因素分析[D].天津：天津医科大学,2013.
[8] 李莉,谭跃,黎振林,等. ERCP术后近期并发症及防治[J]. 基层医学论坛,2012,19(1):2457-2461.
（收稿日期：2014-08-28）