袁鼎军
肇庆市第二人民医院心血管中心，广东肇庆 526060
[摘要] 目的 分析探讨超滤在重症心脏瓣膜置换术当中的应用效果，为今后的外科临床置换心脏瓣膜提供一定的理论依据。方法 选取该院2010年1月—2014年7月在心内科完成重症心脏瓣膜置换术的心脏病患者310例，在其体外循环当中均应用了超滤。其中患者年龄为18~72岁，平均年龄（45±1.2）岁。二尖瓣置换128例，主动脉瓣置换68例，二尖瓣病变+主动脉瓣置换114例。 结果 所有患者超滤时间为40~200 min，滤出液量800~10 000 mL，所有患者停止心脏瓣膜置换术后红细胞的压积提高了3%~10%，手术野渗血量减少了2%~6%左右，术后机体功能恢复良好。 结论 对接受心脏瓣膜置换术的患者应用超滤，能够在最短的时间中排除体内多余的水分以及中小分子炎性介质等一系列有害的物质，能够有效浓缩血液，减少并发症，是一种便捷有效，且安全性较高的医学治疗手段。
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关键词 超滤；心脏瓣膜置换术；体外循环
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（a）－０065-02
心脏瓣膜置换术是一种危险系数极高的心脏直视手术，体外循环对于手术效果有着显著的影响，在患者的体外循环中应用超滤是目前临床中较为常见的一种方法[1]。为了深入了解超滤在重症心脏瓣膜置换术中的应用效果，选取该院2010年1月—2014年7月期间310例完成重症心脏瓣膜置换术的心脏病患者作为研究对象，在其体外循环当中均应用了超滤的方法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院2010年1月—2014年7月完成重症心脏瓣膜置换术的310例心脏病患者为研究对象，在其体外循环当中均应用了超滤的方法。这些患者中男168例，女142例，年龄为18~72岁，平均年龄（45±1.2）岁。其中二尖瓣置换128例，主动脉瓣置换68例，二尖瓣病变+主动脉瓣置换114例。
1.2 方法
1.2.1 心脏瓣膜置换术体外循环的设备 该次研究中将会应用到由德国史托克公司生产的C型人工心肺机，使用美敦力公司生产的膜式氧合器，东莞科威公司生产的体外循环管道和4:1含血停搏液灌注管道及动脉微栓过滤器，以及东莞科威公司生产的超滤器。
1.2.2 心脏瓣膜置换术体外循环的预充和管理 在该次研究中所有患者的常规预充均使用复方氯化钠溶液以及血安定，同时加入20%人血白蛋白50 mL以及碳酸氢钠100 mL；对患者常规补充为硫酸镁和氯化钙。患者采用含血停搏液的主动脉根部灌注的方法来保护心肌，针对主动脉瓣关闭不全的患者要切开主动脉直接进行灌注，第一次灌注20 mL/㎏，30 min后继续灌注10 mL/㎏。在进行心脏瓣膜置换术的体外循环时要采用浅低温中高流量灌注的方式，患者的鼻咽部位要降温到30~32℃，流量为2.0~2.5 L，灌注过程中要维持患者的血压为60~70 mmHg，激活全血的凝固时间在480~680 s，维持转中正常的血气和电解质。
1.2.3 超滤方法的应用 方法1：在进行超滤方法时，要将超滤器和体外循环的通路进行连接，其设备的入口部分和动脉管相互连接到一起，动脉微栓过滤器的顶部出口也和动脉管进行连接。这种方法的优势体现在简便易操作，该次研究当中310例患者，有100例实行了常规的超滤方法。见图1。
方法2：第2种方法又被称为改良超滤，主要的原理就是将患者的血液从主动脉供血管的连接头一侧的通路中引出，经过血泵将血液完全过滤后，另一侧和人工肺设备的储藏血液的装置相连，另一边要和手术台的腔静脉管相连。这种改良超滤的方法可以在体外循环当中的辅助中应用，尤其是针对一些进行体外循环时间较长的患者，既可以满足超滤的具体要求，又能控制超滤的血量。但是这种方式的操作步骤十分繁琐，其次对于重度心脏瓣膜病变的患者来说，主要的目的是滤出多余的水分。改良超滤法在该院当中主要用于复杂先天性心脏病的治疗，该次研究中有5例患者应用这种方法。见图2。
方法3：零平衡超滤法，应用零平衡超滤法，其实在一定程度上对常规超滤法进行改良，主要的原理为过滤出患者体内的多少液体，同时就要加入相同容量的晶体液进入到静脉储血室当中。应用这种方法的最根本目的并不在于滤出液体，而是要通过不断的循环来滤出带有炎症的介质。目前临床中采用的都是大容量的零平衡超滤法，为了确保液体进出的平衡，一定要保证液体的加入和滤出步骤同时进行。由于所使用的是大容量的液体交换，这种超滤的方法对药物和血液当中的离子浓度具有很大的影响，因此要进行超滤方法的过程中，要保证离子浓度能被随时进行监测。应用这种方法，能在最大程度上改善患者的肺功能。该次研究中共有12例患者应用该种方法。
对患者进行超滤方法之前，将超滤器和心脏瓣膜置换术体外循环的机器并联在一起，输入端口要和氧合器的排气口进行连接，其输出端口连接到贮血器当中，根据适当的钳夹输出端的管道，不断调节液体滤出的速度。在心脏瓣膜置换术体外循环设备启动时进行超滤的方法，尽最大程度清除体外循环中多余的水分，并根据贮血器当中的液体，可以同时在贮血器当中添加和所滤出的液体相等的乳酸林格氏液来维持患者的循环液量，对超滤的方法进行平衡。如果在体外循环设备工作停止后管道中的余血较多的话，还可以使用超滤技术对机器当中的余血进行过滤。
1.3 统计方法
该次研究当中的所有数据均采用SPSS13.0统计软件对患者的相关数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，以t检验。
2 结果
该次研究中，所有患者超滤时间为40~200 min，滤出液量800~10 000 mL，所有患者停止心脏瓣膜置换术后红细胞的压积提高了3%~10%，手术野渗血量减少了2%~6%左右，术后机体功能恢复良好。患者无死亡病例，患者在术后3d经胸片检查无肺间质水肿情况出现，选取其中60例患者的经过超滤方法所滤出的成分进行检验，见表1。
通过表格中的数据显示，通过超滤的方法能有效过滤出患者血液中的多余物质，同时血液和所过滤出的钾、钠、氯等物质差异有统计学意义。
3 讨论
超滤的方法在现如今的临床治疗中得到了越来越广泛的应用，其原理就是在工作中模仿肾小球过滤的方式，让血液通过一个具有高透性人工膜所制成的一个滤器，在跨膜压的作用下，通过对流的方法过滤出血液当中所存在的多余水分和具有可溶性的中小分子等物质[2]。经过超滤方法滤出的液体成分等同于原尿，主要包含了水、葡萄糖、金属离子以及尿素等中小分子等物质，其中不包括血细胞和蛋白质等成分。在临床中应用超滤的方法，通过滤出多余的水分能提高血液中红细胞的压积量和蛋白质的浓度，有效增加血浆当中胶体的渗透压。早在上世纪70年代超滤技术便被广泛引用在心脏瓣膜置换术的体外循环当中，但那时超滤技术只是帮助肾功能不全的患者控制血液中容量的负荷[3]。经过几十年中医学技术的不断进步，超滤技术也发展为适用所有需要控制的液体量、浓缩血液提高的红细胞压积的患者[4]。
患有重症心脏瓣膜病变的患者病程较长，同时具有反复发作的特点，尤其是心衰患者体内会残留过量的水分，因此患者会在不同程度上表现为显性或隐性的水肿。而接受心脏瓣膜置换术的患者由于手术时间长、针对心肌的保护液应用较多，会有大量的液体进入到循环当中，这种情况会在极大程度上给患者机体中各个脏器带来沉重的负担，严重影响患者的生命健康质量[5]。传统的重度心脏瓣膜置换术会采用中低温体外循环的办法，通过稀释红细胞的比容来建立起体外循环，但这种方法并没有从根本上排出患者体内多余的水分，因此效果并不明显[7]。为了改善患者的这种情况，在体外循环中应用超滤的方法，能够在最短的时间中排出患者体内多余的水分，提升红细胞和蛋白质的浓度，降低心脏的容量负荷，对心功能恢复良好，具有显著的应用效果[8]。
在该次研究中，选取该院2010年1月—2014年7月完成重症心脏瓣膜置换术的310例心脏病患者为研究对象，在其体外循环当中均应用了超滤的方法。研究结果显示：所有患者超滤时间为40~200 min，滤出液量800~10 000 mL，所有患者超滤时间为40~200 min，滤出液量800~10 000 mL，所有患者停止心脏瓣膜置换术后红细胞的压积提高了3%~10%，手术野渗血量减少了2%~6%左右，术后机体功能恢复良好。
综上所述，对接受心脏瓣膜置换术的患者应用超滤，能够在最短的时间中排除体内多余的水分以及中小分子炎性介质等一系列有害的物质，能够有效浓缩血液，减少并发症，是一种便捷有效，且安全性较高的医学治疗手段。
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参考文献
[1] 易定武，周新民，胡建国.超滤在重症心脏瓣膜置换术体外循环中的临床应用[J].中国体外循环杂志，2012，12（2）:79-81.
[2] 刁文瑜.超滤在重症心脏瓣膜，置换术中的应用体会[J].中国实用医药，2012，10（5）:86-87.
[3] 刘凤珍，杜中涛，邢家林.改良超滤在成人心脏瓣膜置换术中的应用[J].心肺血管病杂志，2010，11（6）:655-657.
[4] 郝晓苏，钱金兰，吴金宝.重症心脏瓣膜置换术体外循环管理分析[J].中国医药指南，2014（15）:139.
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[7] 殷凤珍，李欣.1600例重症心脏瓣膜置换术中的体外循环管理[J].上海生物医学工程，2013，1（21）:8-9.
[8] 田泽祥，吴继红，杨艳刚.负平衡超滤在心脏瓣膜置换术中的临床应用[J].宁夏医科大学学报，2011，12（3）:1182-1184.
（收稿日期：2014-09-02）