苗海泉
大同三医院普外科，山西大同 037008
[摘要] 目的 对于腹腔镜胆囊切除术后出现的常见并发症，发生原因以及预防措施进行分析研究。 方法 选取2010年5月—2014年5月期间行腹腔镜胆囊切除手术治疗的720例患者的临床资料，分析手术常见并发症。 结果 在720例患者中，共发现并发症22例，并发症中，以皮下气肿5例(22.7%)、胆管损伤3例(13.6%)以及胆漏4例(18.1%)的发病率较高。结论 腹腔镜胆囊切除术是较为可靠的治疗方式，针对并发症的特征，做好针对预防是必要的。
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关键词 腹腔镜；胆囊切除术；并发症
[中图分类号] R65 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（a）－０040-02
在当下人们对生活质量要求越来越高的大环境下，腹腔镜胆囊切除术已经渐渐成为医生进行胆囊切除的首选手术方式[1]。该手术方式对于疾病的治愈效果，以及在术中减轻患者的伤害虽然功不可没，但是还是存在着诸多缺陷，导致在术后经常会有并发症出现，而且原因大都为操作不当。腹腔镜胆囊切除术如发生并发症，对于患者的伤害是不言而喻的，甚至会造成生命危险。做好腹腔镜胆囊切除术患者术后并发症的研究，对于了解并发症的发生、发展规律，以及避免其发生起到积极作用[2]。因此，2010年5月—2014年5月间该研究对720例患者的临床资料进行回顾性分析，总结患者在腹腔镜胆囊切除术后会出现哪些并发症，并分析出现这些症状的原因，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取行腹腔镜胆囊切除术治疗的720例患者为研究对象。男性510例，女性患者210例，年龄29~76岁之间，平均年龄46.8岁。胆囊结石500例，急、慢性胆囊炎160例，胆囊息肉60例。
1.2 研究方法
手术采用全身麻醉，切口位置选择在脐上缘，手术前先要建立人工气腹，即通过切口向腹腔注入二氧化碳。“四孔法”腹腔镜切除术在胆囊切除手术中是最具有典范性和权威性的胆囊切除手术方法，所以选用该方法来切除胆囊。采取患者仰卧的体位进行手术操作，保持患者在术中头高足低的姿势，按照常规手术操作步骤进行。胆囊三角粘连严重，三管关系不清时，可选择切开胆囊，腔内寻找胆囊管开口的方法，处理胆囊管可采用生物蛋白胶封堵、间断缝合等方法。
2 结果
720例患者中，共出现并发症 22例（3.1%），在这22例并发症中，腹腔内出血3例(13.6%);胆管损伤3例(13.6%);胆漏4例(18.1%)；胆管残留结石2例（9.1%）；腹腔积液、腹腔感染2例(9.1%);皮下气肿5例(22.7%);切口感染3例(13.6%)。见表1。
3 讨论
3.1 胆管损伤
在该研究中发现，胆管损伤是发病率较高的并发症，共出现3例(13.6%%)。主要原因有以下几点：①术者判断解剖位置的方式只能通过监视器屏显的二维空间。②一般开腹胆囊切除术时会有助于帮助对患者的十二指肠向下方做一个牵引力，但是腹腔镜胆囊切除术过程缺乏这个牵引力，使得胆总管容易向十二指肠的侧上方发生牵拉。③该手术给没有经验的医生提供了锻炼的机会，但这些没有经验的医生不了解局部解剖肝胆会对胆囊周围的器官造成损伤，因为该手术操作简单，经验丰富的医生仅需10 min就可完成，所以，没有经验的医生会眼高手低，可能会损伤到胆囊管。而且没有经验的医生不会辨认胆道是否发生的变异，就会有很多问题出现，问题发生后，这些医生也不懂如何处理，所以错过最佳时间去处理，导致后果不堪设想。④在手术过程中若是使用蛮力进行牵拉，没有很有效的控制电刀，还会让刀头有反弹致使其他部位有损伤情况，此外长时间的烧灼也会使得胆囊管出现损伤，一般来说延迟性和隐匿性是这些损伤的特点，所以容易错过治疗的最佳时机。⑤手术过程中需要尽量展开解剖层面，如果对胆囊三角辨认不清楚，禁止用电钩对胆囊组织进行大块的切除操作，手术中要保持电钩钩尖朝向患者身体外上方，使电钩钩尖不要触及胆囊管和肠道。切除胆囊要准，且稳，禁止电钩发生反弹现象，主要是防止反弹会对胆囊管或胃肠产生灼伤。⑥烧灼钛夹产生的热传导现象会致胆囊管组织坏死，所以钛夹要远离胆总管组织。
腹腔镜胆囊切除手术的并发症很有特点。比如说胆总管有损伤多为高位的胆管损伤，并且较多的情况为热烧伤，还经常伴有胆总管的缺损情况，最终使得二期处理格外困难，这都可以定义为是灾难性的事故，这会使患者的身体和心理更加痛苦，因此，腹腔镜外科医师要十分重视这种胆囊切除手术。对于胆囊切除手术的另一个有特点的并发症是，胆总管横断往往发生在胆囊管有缺如或者粗短的患者身上，因为胆囊的三角关系部分发生炎症较为严重，胆囊管的解剖组织有变异，解剖关系模糊，术中容易损伤胆管。手术过程中，出血时切忌盲目电凝止血，避免电灼伤胆道。
3.2 胆漏
通过腹腔镜对胆囊进行切除手术容易发生的另一种严重的并发症为胆漏，往往是由于夹闭不完全的胆囊管，或者是胆囊床的毛细胆管和副肝管。患者出现胆漏症状，要第一时间观察有没有伤害到胆囊管，可以通过十二指肠镜下对弹道进行逆行造影，诊断胆囊管是否受到损伤，紧接着对鼻胆管进行引流手术，或者是在行内镜下切开十二指肠乳头括约肌，这些操作都有利于胆漏患者的治疗。若术中不理清胆囊的三角关系，胆囊区炎症十分严重，可以通过引流方式消除炎症，避免患者（出现胆漏并发症）术后中转开腹。一般情况下，下面这几种情况应该放置肝下引流:①若不能分离胆囊三角关系，可能会过度烧灼的胆囊; ②过细或过粗的胆囊管，对夹闭会不满意; ③若是过深剥离胆囊床，会有较多的渗血情况。手术过程中若是胆囊发生破裂，会有大量的胆汁流入到患者的腹腔中。该研究中，胆漏共发生4例，占全部并发症发病数的18.1%，这与李红等报道的文献相似，说明胆漏在腹腔镜胆囊切除术的并发症防治中要高度重视。
3.3 出血
损伤胆囊动脉会导致手术中发生出血情况，这也是该研究中发生率较高的并发症。分离胆囊时使用电钩，如果电钩伸入肝脏部位过深，肝脏会受到损伤，发生出血状况。如果术中出现出血，一定要保证气腹充足,且显露在外，才可以在直视条件下实施常规止血，切忌用电凝或钳夹止血，防止形成副损伤。若出血严重，无法控制，需要用一些器械对出血点进行压迫处理，再进行中转开腹处理。如果遇到出血，禁止用钳夹夹住胆管周围组织，防止钳夹位置不准确，造成重要组织损伤。正确的方法是用吸引器把血液吸干净,保证术野清晰后准确钳夹。对血管周围需要保留一些纤维组织，便于用钛夹牢固地夹闭上。控制出血一般使用电凝烧灼，但是急性胆囊炎有明显的充血情况，组织会水肿并且质脆，粘连致密，分离困难，更有可能在灼伤过程中增加出血的可能性，这与附近静脉直径、术后炎症情况关系紧密。若出血无法控制，医生要直接压迫出血位置，禁止用钳夹止血，接着立即中转开腹，避免更严重的并发症出现。
腹腔镜胆囊切除手术可以选择线型切割闭合器、止血夹、圈套器等多种机械止血法，还可以使用电刀和超声刀。然而这些器械设备都为人为的，在手术过程中，医生要顺利控制患者出血，影响最大的是人为因素。要防止出血状况发生，医生一定要保证手术思路正确、手术视野清晰、解剖关系明确等，做手术的医生一定要有稳定的心理素质和丰富的实战经验。配套设施完善的小组也是成功的最强保证，术者与助手的默契配合对紧急情况的处理有重要的作用。
该研究通过对720例通过腹腔镜胆囊切除手术进行治疗的患者的临床资料进行研究后发现，在720例患者中，共发现并发症22例，皮下气肿、胆管损伤以及胆漏的发病率较高。在分析中发现，并发症的出现并不是由一种原因引起，通常是多因素共同引起，因此，依据并发症因素对症预防，对于降低并发症起到事半功倍的作用，值得推广。
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（收稿日期：2014-08-29）