杨建华 魏斌华 陈 斌 卢如相 曹东容
粤北人民医院疼痛科，广东韶关 512026
[摘要] 目的 比较三种复合麻醉方法在胃镜下治疗食管静脉曲张患者时的镇静效果及其对呼吸循环影响。方法 选择2011年6月—2012年12月在该院接受麻醉需要的胃镜下行食管静脉曲张治疗的患者90例，单盲随机分为3组，每组30例。I组先静注芬太尼，接着静注丙泊酚（1～2 mg／kg）；II组先静注芬太尼，接着静注依托咪酯（0.2～0.3 mg／kg）；Ⅲ组静注芬太尼，再静注丙泊酚+依托咪酯混合液（剂量比7:1）。3组患者均给予2%利多卡因5 mL咽部表面麻醉，并给予芬太尼为0.5～1 ug/kg，总量不超过50 ug，待睫毛反射消失后开始进镜。观察术中镇静程度及记忆缺失、苏醒时间；注药前、置镜前、置镜后、苏醒后HR、MAP和脉搏血氧饱和度(SpO2)的变化，术后恶心、呕吐。 结果 Ⅱ、Ⅲ两组注药前后及检查中血压变化，差异无统计学意义(P>0.05)；I组注药后血压下降约15%～30%，与注药前血压比较，差异有统计学意义(P<0.05)。3组置镜时100%无反应，3组100%术中无体动、呛咳，术后恶心呕吐Ⅱ组有5例(16%)，I组、Ⅲ组无。3组患者对检查过程无记忆。I组、Ⅲ组所有患者对此次检查治疗满意。Ⅱ组患者因恶心呕吐有10%患者不满意。 结论 咽部表面麻醉后采用芬太尼+丙泊酚+依托咪酯麻醉对胃镜下食管静脉曲张患者治疗安全、有效、简单易行。
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关键词 无痛胃镜；依托咪酯；食管静脉曲张；EVL；EVS
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０015-03
随着现代麻醉技术提高，新的麻醉药物问世，使得无痛胃镜已广泛开展，为胃镜操作带来了极大的方便。在食管静脉曲张患者治疗中，采用内镜下食管静脉曲张套扎治疗术或注射硬化剂治疗，是一种操作简单快捷、安全、有效止血和预防出血的治疗方法。但食管静脉曲张患者有其特殊生理改变，且治疗操作时间较长，风险较大，麻醉管理有其特殊性，因此该研究者对2011年6月—2012年12月收治的90例患者采用不同给药方法，比较三种复合麻醉方法对无痛胃镜下治疗食管静脉曲张患者的镇静效果及呼吸循环影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院90例食管静脉曲张接受胃镜下治疗且同意实行麻醉镇静的患者，美国麻醉医师协会(ASA)病情估计分级II～Ⅲ级，无严重呼吸系统疾病，排除急诊、可疑性上消化道出血者。将所有患者分为3组，每组30例，I组患者男性18例，女性12例，年龄（49.5±6.3）岁，体重（52±11）kg；II组患者男性19例，女性11例，年龄（47.5±5.8）岁，体重（54±10.5）kg；Ⅲ组患者男性18例，女性12例，年龄（51.2±6.5）岁，体重（51.8±10.911）kg，3组患者一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)。
1.2 方法
患者常规禁食8 h，禁饮2 h。入室后2%利多卡因喷咽喉表麻，连接心电监护仪监测SBP、DBP、HR及SpO2，右上肢开放肘静脉，鼻导管吸氧3～5 L／min，口中预先咬好牙垫并固定。I组先静注芬太尼，接着静注丙泊酚1～2 mg／kg；II组先静注芬太尼，接着静注依托咪酯0.2～0.3 mg／kg；Ⅲ组静注芬太尼，在静注丙泊酚+依托咪酯混合液（剂量比7:1）。3组患者给予芬太尼均为0.5～1 ug/kg，总量不超过50 ug。待睫毛反射消失后开始进镜，若置镜患者有反应时或术中体动，可再静注每组相应的丙泊酚或依托咪酯或混合液1～3 mL。3组患者若血压下降超过基础血压30%以上或平局动脉压低于50 mmHg，且进镜血压不升给予麻黄素5～10 mg静注。分别观测记录注药前、置镜前、置镜后、苏醒后HR、MAP和脉搏血氧饱和度(SpO2)的变化；置镜时和术中反应、术后呼之睁眼时间、完全清醒时间、术后恶心呕吐，以及询问对检查的记忆、自身感受和对此次无痛治疗是否满意。
1.3 统计方法
将所有数据输入SPSS17.0软件中处理，计数资料均采用%表示，资料以χ2检验；计量资料均采用（x±s）表示，资料以t值检验。
2 结果
90例患者均治疗成功，而未发生大出血等严重并发症，术后遗忘度达100%。Ⅱ组、Ⅲ组注药前后及检查中血压变化差异有统计学意义(P＜0.05)；I组注药后血压下降约15%～30%，与注药前血压比较差异有统计学意义(P<0.05)。有6例(11%)静注麻黄素5～10 mg后恢复至检查前水平；II组血压注药前后基本无变化；Ⅲ组注药后血压有不同程度地下降，但血压下降幅度最多不超过15%，注药前后血压比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
SpO2：大部分患者均在97%以上，少部分体弱，肥胖患者有一过性下降，最低低至89%，给予托下颌后很快回升，均在97%以上。HR 3组检查前、中、后变化无显著性差异。3组注药前后SBP、DBP、HR、SpO2变化见表2。镇静效果3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3组患者术后睁眼时间与完全清醒时间比较差异无统计学意义，P＞0.05，见表3。
3组患者均无明显反应，患者术中均无体动、呛咳情况发生。术后恶心呕吐患者共5例，均为Ⅱ组患者，占比例的16.6%。I组、Ⅲ组无恶心呕吐患者；3组患者对检查过程无记忆。I组、Ⅲ组所有患者对此次检查治疗满意。Ⅱ组患者因恶心呕吐有10%患者不满意，3组比较P＜0.05（详见表4）。
3 讨论
食管胃底静脉曲张破裂出血的患者主要由肝硬化并发门脉高压引起，因此患者肝功能常受到损害[1]。患者病发后多会合并大出血，因此多数患者存在贫血、低蛋白、凝血功能异常状况。若患者体质虚弱，年纪偏大或者合并其他心肺疾病的患者，对麻醉药物耐受能力非常差，麻醉风险极大，对患者生命安全有着严重的威胁。食管静脉曲张内镜下套扎术(endoscopic variceal ligation, EVL)或注射硬化剂(endoscopic variceal sclerotherapy, EVS)是治疗和预防食管静脉曲张破裂出血的首选有效方法[2]。但EVL或EVS操作时间长，且内镜反复通过咽部，增加了病人痛苦。且既往手术主要是在咽部局麻下操作，患者紧张、恐惧，容易发生恶心、呕吐、憋闷情况，进而导致呼吸道分泌物增多，影响内镜插入及内镜下观察[3-4]。静脉全麻镇静则不同，在全麻下，患者肌肉神经处于完全松弛状态，不易产生恶心、呕吐情况。因此，手术视野清晰，观察清楚，定位准确，进针角度容易控制[5-6]。在该院的调查结果中可以看出，采用静脉全麻的患者均无恶心呕吐情况发生，与上述观点相符。
内镜治疗的麻醉药物通常以异丙酚为主[7]。由于异丙酚对呼吸和循环均有明显抑制作用，因此会导致患者出现血压下降、心率减慢等不良反应。其机理与丙泊酚降低外周阻力和直接抑制心肌及对心血管神经反射抑制作用有关，在危重、老年患者和高血压患者中，其血压下降更为显著，其血压下降程度与应用剂量密切相关[8]；此外丙泊酚具有血管刺激、注射疼痛缺点，一定程度上使无痛治疗并不舒适。从结果可以看出Ⅰ组采用芬太尼+丙泊酚静脉麻醉，部分患者血压下降明显，因此采用异丙酚为主要麻醉药物引起血压下降增加了麻醉风险。依托咪酯脂肪乳注射液的心血管稳定性非常好，药物起效非常快，静注后1 min即可达到最低作用值，患者注射后苏醒时间非常短。在该院的结果中可以看出，患者术后完全清醒时间最长不超过8 min。且此麻醉为无注射痛，对血管、血压的影响非常轻微，特别适用于心血管不稳定的患者[9]。但此药也具有一定的副作用，有报道指出，患者在麻醉后出现生肌阵挛、术后易发生恶心、呕吐等副作用。在该文中也进一步证实了上述观点，Ⅱ组患者采用芬太尼+依托咪酯，恶心、呕吐比其他2组高，并由于恶心呕吐，术后调查有10%患者不愿意再次接受检查。研究表明丙泊酚复合依托咪酯(剂量比7:1)在催眠效应上呈现协同作用，复合用药血液动力学稳定[10]。从结果也可以看出该研究Ⅲ组采用芬太尼+丙泊酚+依托咪脂，术中平稳，血流动力学稳定，术后并未增加恶心、呕吐，效果最佳。
3组患者均配伍咽部表面麻醉，并配伍芬太尼。咽部表面局麻在一定程度上能减少置镜时咽部刺激，相应地可减少静脉麻醉药物的使用量，使术后苏醒时间缩短，呼吸循环方面更加平稳。而阿片类药物芬太尼与丙泊酚、依托米脂具有协同作用，可减少后者用量，进而减少药物的不良反应；芬太尼能抑制咽喉反射，因此置镜时患者不会有明显的咽部不适，有效减少呕吐、呛咳的发生。因此复合用药能减少麻醉药量，对体弱的静脉曲张患者长时间实施治疗，能提高安全系数。
总之，该研究采用咽部表面麻醉，复合芬太尼+丙泊酚+依托咪脂静脉麻，患者舒适、效果确切、安全系数高、术后清醒快、并发症少、操作简单，值得应用。但麻醉事无大小，必须由专职的麻醉医师全身心投入，必须配备必要抢救药品及做好气管插管准备，即使出现意外情况，也能应对自如。
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（收稿日期：2014-10-27）