熊春燕 周美秀 邓玉平
云南省昭通市第一人民医院呼吸内科，云南昭通 657000
[摘要] 目的 探讨肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）联合血气分析对急性肺栓塞（AAPE）诊断与危险分层。方法 资料选取该院2012年7月—2014年7月收治的91例急性肺栓塞（APE）患者，根据cTnⅠ水平及血气分析阳性结果分为3组，A组（18例），B组（40例），C组（33例），分析各组cTnⅠ和血气分析阳性结果与APE患者诊断与危险分层关系。结果 C组D－Dimer阳性率、右心室扩大等项目发生率显著高于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05），C组病死率18.18%，显著高于A组0.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），A组病死率0.00%比B组10.00%低，差异无统计学意义（P＞0.05）；C组患者的PaO2、PaCO2指标均低于A、B组，且P（A-a）O2高于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；cTnⅠ阳性与阴性者呼吸困难发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；C组大面积APE发生率45.45%，显著高于A、B组11.11%、22.50%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 cTnⅠ联合血气分析对肺栓塞的诊断与危险分层中具有重要价值，可作为肺栓塞的预后指标，ScT-nT 水平越高，血气水平越低，表明心肌受损程度则越严重，对血流动力学的影响越大，故患者预后差，应及时予以积极的治疗。
[关键字] 肌钙蛋白；血气分析；肺栓塞；诊断；危险分层
[中图分类号] R56 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（a）－０037-03
[作者简介] 熊春燕（1975.3-），女，云南昭通人，大学本科，副主任医师，主研究方向：呼吸诊治。
肺栓塞（APE）是因各种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉，及其分支而引起的以肺循环功能障碍为主要表现的临床和病理生理综合征，其临床发病率、误诊率及病死率均较高[1]。国内材料报告显示误诊率为80%左右，美国在67%~73%，国外报道未经正确治疗的肺栓塞住院病死率高达30%，但予以及时诊断及积极治疗治疗后，肺栓塞的病死率直接降至2%~10%，因此，及时正确的诊断并分析出其危险层，对降低肺栓塞病死率具有重要价值[2]。该研究针对已选定的2012年7月—2014年7月收治的91例APE患者的临床数据，探讨了肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）联合血气分析对APE诊断与危险分层及预后的意义，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料选取该院收治的91例肺栓塞（APE）患者，符合相关分会制定的PE栓塞症诊疗指南中关于APE的诊断标准；根据其cTnⅠ水平及血气分析阳性结果分为3组，cTnⅠ＜0.05 g/L或者血气分析的结果为阳性设为B组（40例），cTnⅠ≥0.05 g/L并且血气分析的结果为阳性设为C组（33例）。A组男女比例14:4，平均年龄（57.23±13.21）岁；B组男女比例23:17，平均年龄（56.36±13.04）岁；C组男女比例21:12，平均年龄（58.13±14.10）岁；临床症状为胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥，同时出现咯血、呼吸困难及胸痛共14例；右心室功能不全、肺动脉高压35例；影像学的检查结果为42例双侧肺的动脉主干和双动脉分支栓塞，累及右侧肺部分动脉主干和双动脉分支28例，其余14例累及左侧肺动脉主干及其分支。3组性别、年龄、临症等基本资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：患者病情均经螺旋CT肺动脉造影确诊确诊为急性肺栓塞；临床资料完整者。排除标准：缺血性、先天性、心脏病、风湿性等各类心脏病及肺功能不全者。
1.3 方法
91例APE患者入院后均行cTnⅠ、血浆D－Dimer、血气分析等检查，并于其住院期间详细记录患者临症、并发症和预后情况。按照相关诊治指南把所有患者分为以下几类：临床主要表现为低血压和休克，血压＜90/60 mmHg，且持续＞15 min为大面积APE；右心功能不全且与大面积的条件不符则为次大面积APE；与大面积和次面积均不符则为小面积APE[3]。右室扩大（右室舒张末直径＞30 mm）；采用连续多普勒相关计算法对肺动脉收缩压予以测算。使用美国相关化学免疫系统测定cTnⅠ。肺栓塞动脉血气评定标准为：P(Ａ-ａ)O2＞20 mmHg，PaCO2＜35 mmHg，PaO2＜80 mmHg；D－Dimer的检测则选取比浊免疫法予以测定，且将≥500 μg/L、0~500 μg/Ｌ设置为D－Dimer为阳性的参考范围[4]。
1.4 观察指标
观察3组血气水平，其中包括有PaO2、PaCO2及P(Ａ-ａ)O2，比较3组相关观察指标：D－Dimer阳性率、右心室扩大、肺动脉高压、心源性休克及病死率。
1.5 统计方法
该研究数据均采用SPSS18.0统计软件予以分析处理，且计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内或组间比较使用t检验，计数资料则用（%）表示，行χ2检验，当P＜0.05时，表明差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者相关观察指标对比
91例急性肺栓塞患者中A组18（19.78%）例，B组40（43.96%）例，C组33（36.26%）例，其中C组患者D－Dimer阳性率、右心室扩大等指标发生率显著高于A、B组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），且C组病死率18.18%，显著高于A组0.00%，比较差异有统计学意义（P＜0.05），A组病死率0.00%，低于B组10.00%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
2.2 3组患者血气水平对比
C组患者的PaO2、PaCO2指标均比A、B组低，且P（A-a）O2比A、B组高，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；B组患者PaO2、PaCO2指标较A组低，且P（A-a）O2比A组高，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3 cTnⅠ阳性、阴性者临床症状对比
cTnⅠ阳性64例、阴性27例，其cTnⅠ阳性患者咯血、胸痛及晕厥发生率与阴性比较差异无统计学意义（P＞0.05），cTnⅠ阳性患者呼吸困难发生率比阴性患者高，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
2.4 3组患者肺塞栓发病率对比
A组大面积APE患者2（11.11%）例，次大面积5（27.78%）例，小面积11（61.11%）例，B组分别为9（22.50%）例、25（62.50%）例、6（15.00%）例，C组分别为15（45.45%）例、14（42.42%）例、4（12.12%）例，C组APE大面积发生率比A、B两组高，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
3 讨论
APE是因各种外源性或内源性栓子堵塞肺动脉及其分支而引起的以肺循环功能障碍为主要表现的临床及病理生理综合征，其临床症状及体征无特异性，且呼吸、循环系统症和其他部分内科疾病所导致的心肺功能缺损无法有效鉴别。因此在无法进行核素肺灌注、MRT等扫描情况下，如何早期诊断出急性肺栓塞，并对其提供分层依据，是急诊医务人员所面临的难题[5]。该研究针对已选定的91例APE患者的临床数据，探讨肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）联合血气分析对APE诊断与危险分层，结果显示C组D-Dimer阳性率、右心室扩大、休克等项目发生率显著高于A、B两组。肌钙蛋白上升原因可能是APE时的右心室的心肌张力、肺动脉的压力急剧上升，从而导致机体冠状动脉的灌注降低、心输出量及氧供的减少，最终造成心肌梗死，且依据相关大量研究证实肌钙蛋白升高幅度和机体右室的心功能不全程度相关[6]。在相关临床实践进程中，APE患者严重程度存在一定的差异，致使治疗方案和预后质量也存在差异。其严重性可评估个体早期的病死率，而并非对栓子形状、大小等解剖学相关特点划分[7]。该研究根据cTnⅠ和血气分析结果显示C组病死率最高，其为18.18%，A组为0.00%，B组为10.00%，这说明A组为低危患者、B组为中危患者、C组为高危患者，该结果与欧洲心脏病协会新指南提出相关标准（APE高危患者早期病死率＞15%，中危患者早期病死率相对较低为3%~15%，低危患者＜1%）相符合，由此可得出相对应的治疗方案C组手术可取栓或溶栓，A组对应的治疗方法为抗凝[8]。该研究结果显示，A组、B组、C组PaO2、SaO2呈明显递减趋势，且P（A-a）O2呈逐渐递增趋势，原因可分析为随着APE危险程度的不断增加，患者氧饱和度、氧分压降低，说明APE患者的危险程度与其发病早期的呼吸病理及生理变化呈正相关。
该研究结果还显示cTnⅠ阳性患者呼吸困难症状发生率较阴性患者更高，这表明患者发生呼吸困难几率随心肌损伤的程度不断加大而增高，而cTnⅠ阴性者与阳性者胸痛、晕厥及咯血等症状的发生率比较，差异无统计学意义，该结果与黄翔等人文献研究结果不符，原因可能为该研究纳入病例较少，还有待于进一步临床研究以得出更精确的结果[9]。此外，该研究中显示C组大面积APE发生率45.45%，显著高于A、B组11.11%、22.50%。该研究还证实大面积APE病死率、发病率较高的B组、C组D-Dimer阳性率均显著高于A组，表明了联合检测肌钙蛋白与血气分析的结果与D-Dimer有着极高的一致性。D-Dimer是由交联纤维蛋白与纤溶酶相互作用所产生的一种小分子二聚体，其伴有因形成微血栓而出现的一系列疾病，且均可造成D-Dimer水平的增高，当血栓处于栓塞状态时血浆中的含量将显著增加，通常认为D-Dimer对APE的阴性具有一定的排除意义，相关研究表明D-Dimer与急性APE的严重程度与病死率有关。关于血气分析对APE的诊断价值，相关报道结果均存在一定差异，典型的PE栓塞症主要表现为低二氧化碳血症、低氧分压及肺泡－动脉氧分压差的增大。当PE栓塞症发生后，血流减少，血管阻塞或中断，从而导致P（A-ａ）O2的增大，这不仅是通气/血流比例失调的必然结果，而且是直接反映疾病严重程度的重要指标[10]。
综上所述，cTnⅠ联合血气分析对肺栓塞的诊断与危险分层中具有重要价值，可作为肺栓塞的预后指标，ScT-nT 水平越高，血气水平越低，表明心肌受损程度则越严重，对血流动力学的影响越大，故患者预后差，应及时予以积极的治疗。
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(收稿日期：2014-11-11)