侯 飞
徐州矿务集团第一医院超声科，江苏徐州 221000
[摘要] 目的 探究肝胆管结石病的彩超诊断价值及鉴别诊断分析。方法 对2012年2月—2014年2月期间该院收治的52例肝胆管结石患者行彩超诊断的临床资料进行回顾性分析。结果 52例患者肝胆管结石大小为0.3~3.2 cm，以位于肝左叶居多，占67.3%（35/52），与肝右叶分布率及左右肝内胆管结石分布率比较，结石分布差异有统计学意义，χ2分别为18.73和39.43，P＜0.05。其声像图表现为沿左右肝内胆管走行呈簇状分布，可见多发泥沙样结石呈斑点状、条索状、团块状或不规则分布的高、强回声，后方大多伴明显声影，近端肝内胆管扩张至0.5~2.1 cm，与伴行的门静脉分支形成“平行管征”。病灶部位血流显像中可见，门静脉及肝动脉血流显像均清晰者46例（占88.5%）。结论 彩超检查是肝胆管结石病重要的诊断手段，在超声下多角度、多切面扫查，并利用门静脉血流动力学信息，可准确判断及鉴别。
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关键词 肝胆管结石病；彩超；诊断；鉴别诊断
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）01（a）－0185-03
[作者简介] 侯飞（1976-），男，安徽萧县人，本科，主治医师，主要从事超声诊断工作。
肝胆管结石是临床常见胆系结石之一，基层医院常采用超声进行诊断，但该症与肝内钙化灶、胆管积气等疾病的临床表现及声像学特征相似，致使临床诊断分歧较大，增加诊断难度，不利于制定合理的治疗方案[1]。为此该研究将对2012年2月—2014年2月期间该院收治的52例肝胆管结石患者行彩超诊断的临床资料进行回顾性分析，旨在进一步总结其超声特征，并对其他疾病加以鉴别，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院收治的52例肝胆管结石病患者，均经手术结构及内窥镜逆行胆管造影确诊，其中男32例，女20例；年龄23~62岁，平均（41.5±2.4）岁；临床表现均有不同程度胆绞痛，患侧肝区及下胸部持续性胀痛，且放射至背肩部，并发黄疸7例，发热8例。体格检查有明显的肝区压痛、叩击痛，肝脏呈不对称性肿大并有压痛；实验室检查：直接胆红素水平均不同程度升高，血白细胞计数增高15例，血清转氨酶增高14例。
1.2 方法
所有患者均经采用飞利浦HD11超声诊断仪进行诊断，探头频率设置为2.0~5.0 MHz，具体操作方法如下：检查前叮嘱患者禁食禁水保持空腹6~12 h，检查时协助患者先取仰卧位，探头横置于剑突下，行常规肝胆扫查，可从不同方位、不同角度对肝区进行多切面滑行扫查，着重观察沿肝内胆管内径走向行横切、纵切、斜切，同时，观察记录管壁回声及肝内胆管腔内回声的情况，及病灶部位彩色血流图像。同时，叮嘱患者适时更换体位，以充分显示胆囊及肝外胆管和胰腺长轴切面，典型图像冻结并存图。
1.3 统计方法
采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用率（%）表示，并采用χ2检验。
2 结果
2.1 肝胆管结石病情况
该组病例均经手术证实或经胆管造影术及胰胆管造影术确诊。经彩超检查，肝胆管结石大小为0.3~3.2 cm。位于肝左叶35例（67.3 %），其中左外叶28例，左内叶7例；位于肝右叶13例（25.0%），其中右后叶8例，右前叶4例，前后叶均有1例；位于左右肝内胆管结石4例（7.7%）。肝左叶分布率明显高于肝右叶分布率及左右肝内胆管结石分布率，结石分布差异具有统计学意义，χ2分别为18.73和39.43，P均＜0.05。
2.2 声像及血流显像特征
52例患者经彩超诊断，其典型声像图表现为肝内沿左右肝内胆管走行，且依附于胆管呈簇状或柱状分布特点，可见多发泥沙样结石呈斑点状、条索状、团块状或不规则的高、强回声，透声差，后方大多伴明显声影；近端肝内胆管因结石阻塞，致使其扩张至0.5~2.1 cm，与伴行的门静脉分支形成“平行管征”，可见胆管壁高回声及带状低回声、无回声带或晕环，肝外胆管可见轻度扩张。
有35例肝内合并胆汁淤积或炎症感染者，在肝区强回声周围有宽窄不等的液性暗区，受累肝叶、段的肝组织回声粗糙，肝脏肿大，肝实质粗大不均，其中有4例左肝体积萎缩；有7例结石周围无胆汁，结石在肝实质中显示为边界清楚的强光团，并伴有声影。
病灶部位血流显像中可见，门静脉及肝动脉血流显像均清晰者46例（88.5%），显像均不清晰者6例（11.5%），显像均不清晰者经病理诊断为肝重度纤维化。
3 讨论
肝胆管结石病通常是指左右肝管汇合部以上的胆管内结石，多为胆色素结石或混合型结石，形状不规则，质软易碎，好发于左肝管或左右肝管汇合部，常伴有肝胆管狭窄。该症的致病因素较复杂，多因肝内胆管生理特征所致，因该处胆管弯曲度较大，导致胆汁在胆管内的流动速度减缓或排泄通不畅，进而潴留淤积于肝内胆管形成结石，另有部分患者是由于自身合并胆管炎，病情反复发作，致使局部胆管狭窄，胆汁引流、排泄不畅淤积而形成结石[2]。肝内胆管结石可引起梗阻和炎性感染，使梗阻部位形成不同程度胆管扩张，并因结石嵌顿导致伴行的肝动脉及门静脉血供减少，引起结石所在肝叶、肝胆管以下的肝实质发生萎缩、胆汁性肝硬化等并发症，同时，因结石和炎症长期慢性刺激，可引起肝内胆管局部癌变，为此早期明确临床诊断，对治疗方案制定和改善临床预后有重要的临床价值[3]。
目前，超声是肝胆管结石的首选诊断方法，因其肝脏为超声检查提供一个良好的声窗，进而有助于获得良好的肝胆管结石超声显像效果，且超声检查安全无创，可多次重复检查，同时针对敏感性及特异性均在90.0%以上，并可定性诊断，明确结石分布，估测结石大小及肝内胆管是否扩张，另外，可在二维超声检查基础上，通过彩超以一种无创性的诊断措施，观察门静脉及肝动脉血流显像情况，为临床提供相关血流动力学信息，进一步为明确临床诊断提供重要依据[4]。
该研究中，对52例肝胆管结石病患者行彩超诊断，其声像特征表现为：（1）结石多位于肝左叶，以多发为主，占67.3%，并且于肝内沿着胆管走行分布，呈斑点状、条索状、团块状或不规则的高、强回声，其后方伴声影；（2）结石阻塞部位以上胆管近端不同程度扩张，与相应门静脉形成“平行管征”，本文研究结果显示，近端肝内胆管因结石阻塞，致使其扩张至0.5~2.1 cm；（3）结石梗阻所在肝段、叶所存在的胆汁淤积或炎症感染，可引起肝内损害，该研究检出4例左肝实质体积缩小；（4）检出7例结石周围无胆汁淤积者，于肝实质内可见边界清晰的强光团及声影，胆管壁界限不清晰；（5）经彩超可清晰显示门静脉和肝内胆管，尤其是对门静脉显示和判断较为敏感，特异性较强，门静脉显示为彩色血流信号充盈的管状回声，壁回声较厚，回声较强，且与门静脉主干及主要分支相连，而胆管显示为无血流信号充盈的管状无回声区，管壁较厚，回声较强，与血流信号充盈的门静脉伴行贴近，临床可据此对肝胆管结石所在的胆管、近端胆管及相应伴行的门静脉的判断更为准确。研究结果显示，有46例门静脉及肝动脉的血流显像均清晰，另有6例门静脉及肝动脉血流显像均不清晰，术后病理检查为肝重度纤维化，分析是肝胆管从炎性增生、不典型增生至癌变过程中病变部位血管病理变化过程的反应。
据孙云波相关研究结果显示[5]，对50例肝内胆管结石患者经超声确诊46例，诊断符合率92.0%，超声表现为均在肝内沿肝内胆管走行分布斑点状及团块状的高强回声，且其后伴干净声影；位于肝左叶居多，占73.9%（34/46），其中有41例结石周围有“双线征”胆管壁高回声及带状低回声、无回声或晕环，近端胆管呈扩张状，经超声确诊的46例均见相应门静脉伴行贴近，但有4例因结石呈中等回声，且周围无明显带状低回声，近端无胆管扩张不明显，壁回声不明显而误诊为肝内钙化灶。上述研究与该文研究结果均提示，彩超能直观显示肝胆管结石的声像，并可显示结石部位、肝内胆管及相应门静脉的血流显像信号，对诊断肝胆管结石病可提供有价值的诊断信息，但仍需与肝内钙化灶、肝内胆管积气等症加以鉴别，以提高临床诊断率。
为进一步明确肝胆管结石病的临床诊断，研究者认为需提高与肝内钙化灶、肝内胆管积气、胆管癌、慢性胆管炎等疾病的鉴别诊断，其中（1）肝内钙化灶是肝实质的非特异性钙化，多因各种肝脏慢性炎症、寄生虫病、肝外伤、血肿等病灶已趋于稳定或痊愈而形成的钙化性瘢痕或钙化灶，患者大多无自觉症状，通常无需治疗，然而肝内钙化灶可表现与肝胆管结石相似的强回声团及声影，常造成临床误诊，因此需加强与肝内钙化灶的鉴别[6]。肝内钙化灶可出现在肝内任何位置，以肝右叶居多，可单发或多发，形态不同，大小各异；其声像图大多表现为肝内斑点状、团状、带状高、强回声，部分后伴声影，多发时可呈串珠样分布，多角度选择探头可见颗粒样强光团沿管壁局限性分布；与肝内胆管走行无关，若与肝胆管走行一致，则多呈等号样或线条样强回声，周围无胆管壁回声及带状低回声，亦无回声或晕环，且无肝胆管扩张，无周围胆汁淤积声像图，大多未伴行相应门静脉；钙化灶形态稳定，周围肝组织正常，随访复查无明显变化，不随时间变化而发生改变[7]。（2）肝内胆管积气常难与结石鉴别，该症患者大多都有胆道手术史或Oddi氏括约肌松弛，及胆道产气菌感染，其声像图表现为肝内可见斑点或小光团高、强回声，且沿胆管走行分布，因而易与肝胆管结石混淆，但胆道内积气常与胆管壁分界不清，常为紧贴肝内胆管前壁，强光点可随体位改变或呼吸运动而发生游走窜移，同时，强光点的后方声影边界模糊，常伴有多重回声伪像，呈彗星尾征；且若行彩超连续动态观察，可发现肝内胆管积气在超声下的分布、形态及数量可发生变化，且肝胆管扩张不明显，病变管腔内径一般在0.2~0.4 cm[8]。（3）胆管癌可在肝胆管结石基础上发展而成，均可引起胆道扩张和部分肝组织萎缩，且部分肿块内或周边可见团状强回声，其后方有明显声影，因而其声像表现常与肝胆管结石相混淆，但胆管癌引起的胆道扩张程度与结石梗阻部位不相符，肝内胆管癌可引起三级胆管及末端胆管较严重的扩张，且经彩超诊断胆管癌大部分病灶内呈弥漫型血流信号，少数可见分支状血流信号，病灶内门静脉彩超的血流信号变细、血流显像不清晰，甚至是血流显像消失等异常现象，常是癌变或癌前病变的重要征象之一[9]。（4）慢性胆管炎的超声图像呈散在的等号状强回声，后方无声影，且胆管无扩张，较易与肝胆管结石鉴别诊断。（5）正常肝圆韧带的横断面或斜断面均表现为团块状或柱状强回声，且伴有声影，但行纵切断面扫查时，可见自门静脉左支矢状部前下方向腹壁走行的强回声带，周围无管壁及胆汁回声区，易与肝胆管结石鉴别[10]。（6）血管壁纤维组织增生、肝内小血管瘤等肝内软组织的声像图与个别肝内胆管泥沙样结石的声像均可呈现条状或圆形光带，但肝内软组织的强回声光团后方无声影，亦无肝内胆管扩张，且未与门静脉呈“平行管征”，易与肝胆管结石鉴别。
综上所述，彩超检查是肝胆管结石病重要的诊断手段，经超声多角度、多切面扫查，并结合门静脉血流动力学信息，可准确判断及鉴别，对下一步临床治疗方案的制定提供可靠依据，值得临床应用和推广。
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（收稿日期：2014-10-5）