赵 艳1 魏林郁2
1.新乡医学院解剖教研室，河南新乡 453003；2.新乡医学院生理学与神经生物学教研室，河南新乡 453003
[摘要] 目的 分析探讨A型肉毒素注射治疗咬肌肥大的效果。方法 选取2013年5月—2014年3月在该院接受咬肌肥大治疗的患者46例，对其使用A型肉毒素注射到肥大的咬肌内治疗方式，通过注射A型肉毒素促使咬肌萎缩变小，达到改变患者面部轮廓的效果。若患者伴有下颌骨骨质增生，应在注射A型肉毒素之前或之后实行手术切除患有骨质增生的下颌骨的治疗方式，以保证肉毒素注射的效果。结果 46例患者中32例患者为A型肉毒素局部注射治疗单纯咬肌肥大，14例实行A型肉毒素结合下颌角骨切除术；30例患者为单次注射，16例患者为2次注射完成治疗。对患者随访半年后，发现患者的治疗效果稳定，咬肌厚度相较于治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；且未出现复发现象。 结论 A型肉毒素局部注射治疗咬肌肥大症状，操作方法简单，短期治疗效果较好，但远期治疗效果仍需进一步观察。
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关键词 A型肉毒素；咬肌肥大；治疗效果
[中图分类号] R78 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（c）－０092-02
[作者简介] 赵艳（1983.3-），女，山东莘县人，本科，主治医师，研究方向：人体解剖与组织胚胎学。
[通讯作者] 刘恒兴（1936.10-），男，河南新乡人，本科，教授，研究方向：肝纤维化与肝再生，E-mail:Liuhengxing@xxmu.edu.cn。
咬肌肥大又称咬肌良性肥大，临床上咬肌肥大多伴有下颌角肥大等情况。目前对于咬肌肥大症状的发病机制尚不清楚，但其发生多与咀嚼习惯以及饮食习惯有关，如饮食中经常吃硬的食物或有吃零食、吃口香糖习惯会造成咬肌肥大症状。咬肌肥大症状多伴有下颌角骨质异常增生情况，治疗中多采用部分切除咬肌以及下颌角增生骨质切除术方式[1]。但治疗中要注意清楚的解剖显露面神经颊支及下颌缘支，随着医疗技术的不断提升，治疗过程中为避免出现手术切除咬肌出现并发症，出现A型肉毒素注射治疗方式。该研究通过选取2013年5月—2014年3月该院医治的46例咬肌肥大患者，探讨A型肉毒素注射治疗咬肌肥大方式，分析其治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院咬肌肥大患者46例，在其中男性患者4例，女性患者42例，年龄19~46岁，平均年龄（32.3±1.4）岁；该组患者均表现为下颌角区肌肉肥厚症状，无颞颌关节疼痛、咬肌疼痛等症状。其中有8例患者出现单侧咬肌肥大症状，其他38例表现为双侧咬肌肥大症状。手术治疗前46例患者均未发生咬肌疼痛症状, 颞颌关节疼痛及磨牙等病史及症状，治疗前患者的咬肌平均厚度为（15.0±0.52）mm。
1.2 注射方式
实施手术前禁止患者服用维生素E及阿司匹林等活血药物，不要在月经期做此项手术，在手术之前，要对患者进行常规检查，包括心、肺、肝、肾、血液等方面的检查,并对患者详细询问，了解患者是否是过敏体质等。注意观察注射部位是否有感染灶、面瘫后遗症等。药物注射前要对器皿进行常规消毒。除了对患者进行常规检查外，还应在以下几个方面引起注意：（1）用B超对患者的咬肌厚度进行测量， 以判断患者的咬肌肥大情况;（2）拍摄患者的头颅正侧位，注意观察其下颌角形态, 将采集到的结果进行测量分析。若检测过程中发现患者的下颌角肥大突出症状较为明显, 则仅采用单纯治疗咬肌肥大方式治疗效果不明显,可给予患者手术治疗建议。
该研究用的药物为每支剂量100U的A型肉毒素，A型肉毒素的性能不稳定，需要注意进行低温保存，温度保持在-5~20 ℃。每支肉毒素使用时要加入2 mL生理盐水进行稀释，注射时注意尽量避免产生气泡，药物配制完成后要在4 h内全部注射，以最大限度的维持药效。
药物注射时指导患者取仰卧位，分多点进行注射。第一点选择咬肌膨隆最为明显的地方，注射30U~60U，第二点选择下颌角处进行扇形注射，分2~3个点进行注射，每点注射不超过10U。点数的设置以及剂量的使用需要根据患者的具体病情而定，若患者两侧咬肌不对称，则需调整注射剂量，每点注射完毕后要拔出针头，用无菌棉签轻压止血。
对患者实施治疗后，还应注意加强患者的护理，特别是加强对患者的心理护理。因使用A型肉毒素治疗时患者易出现恐惧心理，护理人员应在注射前向患者详细说明该药物的安全性以及作用，以解除患者的不安和顾虑。在手术前也应询问患者的病史情况，若患者正在服用抗凝剂或有出血倾向，则不宜采用A型肉毒素注射治疗方式，若患者在1周内有饮酒史也不能使用此种治疗方式。对患者实施手术治疗前，应采用常规方式对皮肤进行消毒，消毒待干后实施注射，若消毒剂不干则可降低A型肉毒素的活性，影响治疗效果。手术中必须无菌操作，防止感染及发生并发症。注射后，要对注射点进行压迫止血，防止发生皮下血肿及瘀斑。若发生瘀斑或皮下血肿症状，则要告知患者1周内症状可消除，同时应告知患者A型肉毒素注射后，少数患者会出现咀嚼比以往费力或牙龈酸痛症状，此种症状可在2~6周后自行消退，防止患者出现紧张、恐惧等心理。手术时嘱咐患者尽量保持平躺，时刻注意观察患者的面色、神志等情况，一旦患者出现过敏反应，及时用事先准备好地塞米松、肾上腺素等急救药物进行救治，注射完毕后要密切观察注射点2 h，及时擦去注射部位的印迹。治疗结束后，医护人员应及时告知患者药物注射4 h不宜做面部按摩，手术后24 h内不能使用热水洗脸，而且手术后短期内要进软食，减少咀嚼活动，避免药液扩散到其他部位。
1.3 统计方法
该研究采用SPSS16.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用t检验进行比较，用平均数±标准差（x±s）来表示。
2 结果
46例患者中32例患者为A型肉毒素局部注射治疗单纯咬肌肥大，14例实行A型肉毒素结合下颌角骨切除术；30例患者为单次注射，16例患者为2次注射完成治疗。对患者随访半年后，发现患者的治疗效果稳定，且未出现复发现象。对患者随访后发现，患者的咬肌平均厚度逐渐变小，其变化情况为: 用药后2周（14.2±0.51）mm, 4周（11.8±0.58）mm, 3 个月（10.5±0.54）mm，6个月（9.8±0.72）mm，与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3 讨论
咬肌位于下颌角下颌升支外侧，腮腺前方，部分被腮腺覆盖。咬肌咀嚼活动中极为重要的组成部分，是复杂、多向和耐力合为一体，同时也是下颌运动的动力来源。咬肌的大小、功能、形态与面部轮廓有密切关系[2]。近几年随着西方美学观念的渗透，肥大下颌骨与肥厚咬肌的整形变成了面部轮廓整形的热点。传统治疗咬肌肥大症状，多采用手术治疗方式。手术治疗方式的使用要注意术前对患者实施全面、详细的检查。同时注意是否有下颌角外翻现及下颌角肥大的程度。但手术治疗方式若操作不当会造成较为严重的不良后果。随着医学技术的不断进步，临床治疗中除了采用手术方式外，还可用A型肉毒素进行注射治疗。肉毒素是一种细菌内毒素，它是由致命的肉毒杆菌分泌而来的，也是肉毒杆菌在繁殖过程中分泌的一种A型毒素[3]。肉毒素的治疗效果较为明显，但其功能不能长久,根据相关数据统计显示，肉毒素平均治疗效果维持在12 个月左右。对于咬肌肥大症复发的患者，可根据病情进行重复治疗。肉毒素的毒性越大，除皱美容效果越好[4]。肉毒素可以有效阻断神经介质的传递，因为它作用于运动神经末梢神经肌肉接头处，将肉毒素注射到特定的肌肉中可以引起肌肉拉，并能抑制乙酰胆碱的释放，防止肌肉松弛，从而达到改善面部形态的效果。肉毒素以抗原不同可以将毒素分为A、B、C、D、E、F和G七种类型，其中A型肉毒素的毒力最强，稳定性最好。A型肉毒素最初使用于痉挛性神经肌肉运动功能障碍病症的治疗，后来应用于面颈部的皱纹治疗[5]。对咬肌肥大患者的治疗，若选择A型肉毒素，注射前应注意若患者患有精神病症，有重症无力或先天性上睑下垂对白蛋白或肉毒杆菌过敏都不能使用A型肉毒素；若患者患有心、肝、肾、肺等重要器官疾病，或患有活动性肺结核以及结缔组织病的患者都不能使用A型肉毒素[6-7]。A型肉毒素让咬肌发生萎缩是有一定限度的，在该文中，46例患者每侧的咬肌厚度治疗后比治疗前平均缩小了4.5 mm，值得注意的是，A型肉毒素在使用之前，必须分析患者的畸形状态，确定患者的症状是咬肌肥大还是下颌角肥大。若患者出现下颌角骨质增生，且伴有轻度咬肌肥厚者，不能通过注射A型肉毒素促使面部发生改变。A型肉毒素注射治疗中，一定要注意面部肌肉的位置深浅不一，动力方向复杂的现象，治疗时要反复观察、触摸，在确保药物注射到位后，避免注射过浅或注入腮腺，从而导致面部神经分支麻痹[8-9]。注射过程中，必须禁止局部按摩，注射之后嘱咐患者短期内服用软食。该研究中，46例患者中32例患者为A型肉毒素局部注射治疗单纯咬肌肥大，14例实行A型肉毒素结合下颌角骨切除术；30例患者为单次注射，16例患者为2次注射完成治疗。对患者随访半年后，发现患者的治疗效果稳定，且未出现复发现象，其短期治疗效果较好。综上所述，采用A型肉毒素注射治疗咬肌肥大的特点是，对患者的损伤校小，操作简单，效果显著。但单纯依靠A型肉毒素治疗并不能取得很好的临床效果，还需要对患者实施心理护理、完善的术前准备以及术后严密观察等措施，通过全面、细致的临床措施使患者的临床治疗取得较好效果。
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参考文献
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（收稿日期：2014-10-08）