骆英华 曾小菁
贵阳医学院附属医院血液内科，贵州贵阳550004
[摘要]血友病是相对罕见的遗传性出血性疾病，患者可因反复关节出血导致关节畸形、关节残疾甚至于重要脏器出血危及生命，因此，对血友病的认识、诊断、治疗尤为重要。该文对近年来血友病的基因诊断、治疗方面的进展进行总结。
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关键词 血友病；基因诊断；治疗
[中图分类号]R554.1[文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2015）04（a）-0195-02
[作者简介]骆英华（1983.10-），女，贵州贵阳人，硕士，住院医师，研究方向；血液内科。
[通讯作者]曾小菁（1957.7-），女，仡佬族，贵州人，学士，主任医师 ，教授，研究方向：血液系统疾病。
血友病（hemophilia）[2，5]是一种X连锁隐性基因缺陷而引起的遗传性出血性疾病；患者异常的X染色体可来自母亲（占2/3）或由基因突变（占1/3）所致。凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏称血友病A（又称甲型血友病），FⅧ是所有血浆凝血因子中含量最低者，若遗传或突变因素引起缺陷时，则FⅧ：C在人体内不能足量合成，就会有内源性凝血障碍或出血倾向的发生。凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏称血友病B（又称乙型血友病），FⅨ是一种单链糖蛋白，被Ⅺa等激活后参与内源性FⅩ的激活，当其因遗传或突变产生缺陷时，则FⅨ在人体内不能足量合成，就会有内源性凝血障碍或出血倾向。根据凝血因子缺乏的严重程度，又将血友病分为亚临床型、轻型、中型、重型。
近年来，对血友病的基因诊断、替代治疗、预防治疗的研究有突破性进展。现介绍如下。
1 基因诊断
1.1直接基因诊断
检测基因的遗传缺陷如基因的缺失、倍增、插入或点突变等可以通过各种分子生物技术获得。由于直接揭示了基因缺陷的本质所在，因此直接诊断比较可靠。目前采用酶谱分析法、Southern印迹法、聚合酶链反应（PCR）法和DNA测序等方法直接测定致病基因的缺陷。
血友病A基因突变有很多种类，最为常见的是由FⅧ基因内含子22倒位造成的FⅧ严重缺乏。采用长链PCR（LD-PCR）对血友病A患者进行内含子22倒位筛查，是目前唯一用于临床诊断的直接基因检测方法。
血友病Ｂ基因突变类型种类繁多，以点突变、短片段的缺失和插入突变多见。目前已发现的唯一与血友病发生有关的基因是F9基因，对于该基因的突变运用PCR及核苷酸测序方法进行检测，基本上99%血友病B患者均能检出突变。
1.2 间接基因诊断
鉴于直接诊断只能针对一些已经确定的致病基因进行检测，那么另外一些尚未被定位和克隆的致病基因则无法进行直接诊断；还有的基因长度达数百至数千个碱基，突变种类多，分布广，导致突变的检测十分复杂和困难，此时可以进行间接基因诊断。特异性分子的遗传标志物可以通过致病基因内外的限制性以及片段长度多态性获得，并通过家系成员间的关系诊断血友病基因的遗传状况。目前采用PCR-RFLP（聚合酶链式反应-限制性片段长度多态）、VNTR（可变数目串联重复序列）、STR（短串联重复序列）、SNP（单核苷酸多态性标记）。
PCR-RFLP[7，12] 广泛运用于血友病的基因诊断。血友病A常用的RFLP位点有内含子18中的Bcl I、内含子19中的Hind Ⅲ、内含子22中的Xba I位点等。血友病B常用的RFLP位点分别为Xmn I、Mse I、MN I、Taq I等。
2 血友病治疗原则
预防和治疗出血、出血相关性并发症及治疗相关性并发症。
2.1 替代疗法[3-4]
目前血友病的治疗仍以替代疗法为主，即补充缺失的凝血因子。主要制剂有：①新鲜冰冻血浆 FⅧ活性或FⅨ活性在大量进入患者体内后最多可升至正常人的10%~20% 左右，止血作用不能有效发挥，同时引起血容量增加，心肺功能不全者不能耐受。如若血浆中病毒未被灭活，可使接受治疗者有感染输血传播性疾病的危险。适用于轻型及中型患者。②血浆冷沉淀 所含FⅧ：C是新鲜冰冻血浆的5~10倍，但其含有少量血细胞及血细胞碎片，这些物质易引起抗原-抗体反应，可使接受治疗的血友病A患者发生溶血性反应，如若冷沉淀中病毒未被灭活，也有感染输血传播性疾病的危险。适用于轻型及中型患者。③激活的凝血酶原复合物（APCC） 内含凝血酶原FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ，PCC是目前我国血友病B替代治疗的主要制剂。因PCC尚含有FⅡ、FⅦ和FⅩ及制备过程中部分凝血因子被激活输注量过大过快易导致静脉、动脉血栓及DIC的发生。应避免与抗纤溶药物合用，以免发生血栓。④FⅧ浓缩制剂及FⅨ浓缩制剂 前者半衰期为8~12 h，后者半衰期为18～30 h，故补充FⅧ需 2次/d，静脉注射；FⅨ 1次/日，静脉注射。部分重型血友病A及血友病B患者可产生FⅧ、FⅨ抑制物，故应每隔3~12个月或者治疗10~20d后筛查一次抑制物。⑤重组人活化因子Ⅶ（rhFⅦa）制品 国内目前尚无供应，可用于防治产生了抗体的血友病患者的出血，但易引起血栓形成。⑥基因治疗 目前正在研究将决定FⅧ：C、FⅨ及FⅪ合成的正常基因，通过载体转导入患者体内，以纠正血友病的基因缺陷，生成足够的FⅧ：C、FⅨ及FⅪ。
2.2 药物治疗
去氨加压素（DDAVP）能够有效抗利尿以及增加FⅧ血浆水平，是一种人工合成的加压素衍生物，一般用于轻型血友病A和FⅧ：C水平较低的携带血友病A基因患者。
达那唑 人工合成的雄激素，用于轻型、中型患者。
糖皮质激素 使血管通透性降低，改善关节、肌肉出血所致的炎症反应，促进血肿的吸收。使抗FⅧ：C抗体产生减少。对反复接受FⅧ：C输注治疗而疗效渐差的患者较适宜。
卡洛柳钠（安络血） 适用于关节腔、肌肉、创伤、手术出血，静脉滴注疗效更佳，但颅内出血及血尿者慎用。
抗纤溶药物 气滞血作用的发挥主要是通过保护已形成的纤维蛋白凝块不被溶解，临床上常用的抗纤溶药物有氨基己酸和氨甲环酸等。可用于轻型病例的出血或与替代治疗合用，减少FⅧ或FⅨ制品的用量。
2.3 辅助治疗
RICE（休息Rest、冰敷Ice、压迫Compression、抬高Elevation），对轻型血友病患者在关节或肌肉急性出血时，抬高患肢，冰敷可以有效的减少炎症反应。通过使用夹板、拐杖或者轮椅使出血的肌肉和关节处于休息体位。
手术治疗 对反复关节出血导致关节强直及畸形的患者，可在补偿足量FⅧ：C或FⅨ：C的前提下，行关节成型或人工关节置换术。
物理及康复治疗 在预防残疾和促进关节肌肉系统功能恢复方面具有非常重要的作用。磁疗、偏振光治疗、水疗、中频治疗等是相对安全的物理及康复治疗。
3 预防治疗
预防治疗可分为临时预防治疗（在估计可能出血的事件之前采取预防性单一剂量注射凝血因子）、短期预防治疗（在一段事件内数周至数月预防性注射凝血因子）、长期预防治疗。其中长期预防治疗分为初级预防治疗（在第1~2次关节出血时，在3岁前开始，直到青春期结束）、次级预防治疗（至少有3次以上的关节出血，在年龄>3岁，治疗保持到青春期不中断）。
4 结论
国内报道[1，3]目前我国血友病的诊治相对薄弱，仅有少数患者（5%）接受临床治疗；对于大多数血友病患者，尤其是农村患者血友病的诊断、治疗需要获得公众的认知和基金支持。血友病最主要的治疗方法是凝血因子替代治疗，即补充凝血因子，将患者的因子水平提高到正常水平；冷沉淀或血浆源性凝血因子浓缩物有潜在的传播血源性感染的风险。故对长期输注血液制品的血友病患者来说，应警惕输血相关并发症的发生。预防治疗实施过程中需要的因子剂量及费用巨大，但可明显减少后期并发症，提高生活质量，故WFH和WHO均推荐预防治疗作为重型血友病患者的最佳治疗策略。
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（收稿日期：2015-01-08）