张学锋 杨俊涛 庄 敏 赵兴华 解建生
云南省大理州人民医院放射科，云南大理 671000
[摘要]目的 研究采用多层螺旋CT肺动脉血管造影（CTPA）对肺动脉血栓栓塞性疾病进行临床诊断的价值。方法 选取2012年8月—2014年8月该院60例肺动脉CTPA患者为研究对象，均采用GE128层螺旋CT检查，经容积重建、多平面重建、最大密度投影等后处理技术，对其诊断结果和价值进行评定。结果 60例患者中40例确诊为肺栓塞，约占66.7%；肺动脉栓塞的最直接影像学征象为肺动脉腔内充盈、完全阻塞、璞样征、血管壁增厚，间接影像学征象为肺动脉高压、肺梗死、胸腔积液或心包积液、马赛克征象、胸膜增厚，支气管动脉扩张、右心室扩大、右心室及右心房血栓。结论 CTPA对肺动脉疾病的诊断具有迅速、无创、对特征性影像显示清晰等优点，有利于临床医师对急慢性肺栓塞的诊断，并制定治疗方案以及评定疗效。
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关键词 CTPA；肺动脉；血栓栓塞；血管造影；诊断价值
[中图分类号]R9[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2015）04（a）-0172-02
[作者简介]张学锋（1978.12-），男，白族，云南大理鹤庆人，本科，主治医师，主要从事放射诊断工作。
肺动脉栓塞是临床常见的心血管疾病综合征，大多由各类型内外科疾病引发，其发病主要与内源性血栓对肺动脉或其分支造成阻塞，导致呼吸功能及肺循环障碍的综合征。近几年，我国研究证实，肺栓塞的发病率呈现为逐年上升的趋势[1]。此类疾病具有多样化临床特征，因为缺乏自身特有症状及体征，病发时呈现出复杂性征象且具有隐蔽性，容易被误诊或者是漏诊；故尽早采用正确的诊断方式，有助于确诊此类疾病，并采取积极有效的治疗措施[2]。该研究选取2013年8月—2014年8月收治的60例肺动脉进行CTPA检查，并回顾性归纳总结检查征象，旨在掌握其特有的影像学征象，提高确诊率及治疗效果。现将结果进行如下分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2013年8月—2014年8月门诊及住院部收治的60例肺动脉CTA患者为该研究对象，均行多层螺旋CT血管造影进行检查并结合CTPA成像技术对其诊断，采用回顾性分析的方式对其临床资料进行归纳总结。其中男性36例、女性24例；年龄在41~75岁，平均（58.6±6.4）岁；主要临床表现为呼吸困难、咳嗽、胸闷、下肢水肿以及胸痛等；所有患者行血浆D-二聚体检查，结果均呈现为（+）。
1.2 检查方式
采用美国进口的静脉套管留置针（20G），选取左侧或右侧肘正中静脉穿刺并留置，准备工作完成后进入检查室，病人取仰卧位，足部先进，生理盐水的注入速率在4.5 mL/s，总剂量为10 mL，确认静脉通路畅通且无渗漏。所有病人采用GE（美国）Lightspeed螺旋VCT（128层）进行检查，探测器宽度为40 mm，层厚为0.31 mm，矩阵为512×512，螺距0.53 mm，进行双定位扫描，扫描范围包括全肺，先按照从头到脚的顺序进行平扫，再按照从脚到头的顺序进行动脉期扫描（利用智能追踪，追踪定位线设在右心室层面，通过轴扫确定右心室为智能追踪区域，并设置阈值阀（80HU），注入非离子型造影剂（碘佛醇）速度保持在4.5 mL/s，总剂量为70 mL。输注造影剂的时候同时进行间隔1s的连续扫描，在荧光屏上标示出观察扫描层面的图像密度变化、动态曲线、密度曲线。待感兴趣区域密度到达阈值时手控进行增强扫描，完成VCT数据的收集。采用容积重建、最大密度投影、多平面重建等技术对血管情况进行重建。配合GE公司工作站（ADW4.4）后处理软件[3]
1.3 分析图像
全部图像均由2名临床经验丰富的胸部影像学专家阅片，协商对病情做出诊断，观察并统计血栓的形态、分布、范围和胸膜、肺实质等的异常变化。评定标准如下[4]：①显示欠佳：血管显像具有连续性，但边界模糊，欠光滑。②显示优良：血管显像清楚，边界呈现为光滑锐利状态。
2 结果
该文60例肺动脉疾病患者中经CTPA检查确诊为肺栓塞40例，约占66.7%；肺动脉主干栓塞4支，左肺动脉栓塞4支，右肺动脉栓塞2支，段肺动脉栓塞140支，叶肺动脉栓塞40支，共计190处栓塞；其中中心性66处、偏心性80处、附壁性26处、完全阻塞18处。病变侵犯右肺动脉120支，侵犯左肺动脉70支。40例病患经抗凝、溶栓等对症支持治疗后好转，无患者死亡。
肺动脉栓塞特有影像学特征、急性肺栓塞的直接征象：中心性部分充盈缺损，周围环绕造影剂，与扫描方向平行时称“轨道征”，与扫描方向垂直时称“环征”。偏心性或附壁性充盈缺损，栓子与管壁呈锐角。完全性充盈缺损，动脉截断，远端动脉分支内无造影剂。
急性肺栓塞的间接征、肺野外围的实变阴影如：肺水肿、肺出血及肺梗塞、局限性肺不张、右心室增大、中心肺动脉扩张、局限性肺纹理稀少、肺野内条索状影及胸水等。慢性肺栓塞的直接征象：血栓发生钙化、璞样征以及附壁血栓表明是慢性肺栓塞。其间接征象为：肺梗死或肺动脉高压、胸腔积液、马赛克征象、右心室右心房栓塞等。40例患者在治疗后行CTA复查，提示栓塞体积明显缩减甚至完全消失，病情好转。具体见图1，图2。
3 讨论
肺栓塞是常见的临床心肺血管疾病，死亡率较高约在20.0%~30.0%之间，临床准确的诊断结合积极有效的治疗可将死亡率降低至2.0%~15.0%之间[5]。对肺动脉疾病患者中疑似为肺栓塞的患者行CTPA检查，不仅要注意熟练应用螺旋CT的后处理技术对肺栓塞进行确诊，而且还需注意对其分布及类型进行判定，进一步确定属于急性或者是慢性，有无肺动脉高压及右心室扩大，有助于临床对病情严重程度的判断及治疗方案的制定。CTPA因为其具有无创的特点已经逐渐成为临床影像学对肺栓塞进行确诊的首选方式[6]。
该研究中CTPA对肺动脉疾病患者中肺栓塞患者的检出率为66.7%；60例肺动脉疾病患者中经CTPA检查确诊为肺栓塞40例；肺血栓栓塞的影响改变分为直接征象及间接征象两大类。该研究中分为急性肺栓塞和慢性肺栓塞；急性肺栓塞的直接征象：中心性部分充盈缺损，周围环绕造影剂，主要为轨道征与环征。慢性肺栓塞的直接征象：血栓钙化、璞样征以及附壁血栓。李延皎等学者[7]采用螺旋CT血管造影对60例疑似肺动脉疾病患者进行检查，结果显示：所有患者中40（66.7%）例患者肺动脉发生病变，该研究结果与其具有一致性。临床根据其影像学特征将其分为四大类：①中心性，该研究中发现66处，约占34.7%；②偏心性，该研究中发现80处，约占42.1%；③附壁性，本文研究中发现26处，约占13.7%；④完全阻塞性，该研究中发现18处，约占9.5%。李杰等 [8]学者对108例APE患者行超声心动图及CTPA检查结果示：诊断标准为主肺动脉血管直径在2.9 cm及以上PAH的敏感度为95.65%，特异度为88.71%，均较高。诊断标准为主肺动脉与升主动脉直径比值＞1，PAH敏感度为53.33%，特异度为92.41%。诊断标准为主肺动脉与降主动脉直径比值＞1.1，PAH敏感度为91.48%，特异度为65.57%。三者进行联合诊断PAH敏感度为56.85%，特异度为96.85%。该研究仅是对患者栓塞处以及栓塞类型的直接征象进行研究，因此，与上述其他间接征象仍需作进一步的临床研究。
综上所述，CTPA可作为临床对肺动脉疾病诊断的无创性方法，可对肺动脉进行直观全面、精确的显示，达到诊断的目的，随着螺旋CT的应用和普及，有助于治病方案的选取、术式的选择和疗效的评定。CTPA能够可靠的排除临床上重要的肺栓塞，从而使大多数患者不必再接受进一步的检查及抗凝治疗。多数研究者对 CTPA 诊断肺栓塞的作用持肯定态度，认为 CTPA可以准确的诊断同位素检查结果不确定的急性肺栓塞，可以取代同位素和 DSA作为诊断肺栓塞的首选方法。
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参考文献
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[3]卓建平，赢洁，葛德亮，等.评价16排螺旋CTA对肺栓塞诊断的临床价值[J].中国CT和MRI杂志，2013，11（2）：28-30.
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[5]吕文武，吕运梅.64排螺旋CT对肺动脉血栓栓塞的临床应用价值[J].中国医药导报，2011，8（18）：106-107，109.
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[8]李杰，冯艳，陈京美，等.CTPA在急性肺动脉栓塞合并肺动脉高压诊断中的价值[J].医学影像学杂志，2012，22（11）：1869-1872，1875.
（收稿日期：2015-01-05）