梁 颖
广西壮族自治区人民医院门诊外科，广西南宁 530021
[摘要]自我管理对慢性疼痛患者预防和控制的应用越来越广泛，对慢性疼痛患者进行自我管理可有效地控制疼痛，提高患者的生活质量，该文对慢性疼痛患者自我管理应用的对策、促进和实施等方面进行综述。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 慢性疼痛；自我管理；应对策略
[中图分类号]R473[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2015）03（c）-0020-03
Application Overview of Self-management in Patients with Chronic Pain
LIANG Ying
Outpatient Service Surgical Department of the People’s Hospital Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China.
[Abstract] Self-management of chronic pain patients wider application of prevention and control， for self-management of chronic pain patients can effectively control pain and improve the patients’ quality of life. This article reviewed on self-management countermeasures， promote and the implementation of chronic pain patients.
[Key words] Chronic pain； Self-management； Coping strategies
[作者简介]梁颖（1963-），女，广西南宁人，大专，主管护师，研究方向：临床疼痛护理。
国际疼痛分类学研究协会（IASP）将慢性疼痛定义为“超过3个月或创伤痊愈后仍持续存在的疼痛”。慢性疼痛作为一种持续显著的刺激，不断促进注意网络及大脑重要网络的重新形成，干扰人的认知能力[1]。引起一系列的社会家庭、心理、行为问题。慢性疼痛患者期望通过自我管理使疼痛得到及时有效的控制，以改善生活水平和生存质量。近年来，对慢性疼痛的自我管理的研究越来越受到重视，现将其研究进展综述如下。
1 慢性疼痛患者的自我管理的概念和内容
自我管理是指个体自身对事件作出的反应，也就是患者对慢性疼痛的症状、治疗、生理、心理以及作出生活方式改变的能力。换言之，自我管理是指患者在医护人员的帮助下，个人需要承担的一些治疗性和预防性保健活动的健康行为。慢性疼痛患者强调在自我管理中个体自身的主要作用，增强患者自我管理能力，使患者有能力通过自身的调控行为控制慢性疼痛反复发作，以解除或缓解疼痛，提高患者的生活质量。自我管理的内容包括[2]：①疾病管理（medical management）指患者管理自身疾病的能力，如服药、转移注意力、放松、自我评估、运动。②角色管理（role management）由于慢性疼痛引起功能受限使原有的生存状态被打乱，患者需要保持新的形象继续正常生活。③情绪管理（emotinal management）指患者能处理和控制因疼痛引起的各种负性情绪。如焦虑、抑郁、恐惧等。
2 慢性疼痛自我管理应对策略
2.1 合理用药管理
慢性疼痛治疗仍然强调的是个体化多模式的综合方法，其中药物治疗仍然是基础[3]。慢性疼痛有多种复杂机制存在，因而慢性疼痛治疗不仅要考虑到疼痛的严重程度，还应考虑其潜在的发病机制[4]。李玉乐等[5]国内外疼痛的管理现状表明，药物治疗的原则遵循：无创给药、按时给药、按阶梯给药、用药个体化，还要注意具体细节。临床上影响合理用药的因素往往是由于对疼痛认识的不足，即使医护人员也存在对疼痛及其药物治疗手段的错误认识[6]。如对阿片类药物会引起耐受、依赖、成瘾等不良反应顾虑太多。因此患者服药依从行为存在动态决策过程，患者年龄、病程、受教育程度等对慢性疼痛的认识与服药的相关信念影响患者的依从性行为。黎玲等[7]在慢性疼痛口服镇痛药的依从性调查也阐明了服药依从性与医护人员对疼痛的认知、具体指导方式与患者婚姻家庭支持相关。在慢性疼痛服药依从性的干预过程中，相关不良反应成为争议的重点[4]。提高患者服药的依从性必须实施个性化护理干预措施[8]，在专科医生的指导下，科学选择镇痛药、合理确定药量、简化用药方案、减少用药频次、有效减少不良反应，对患者来说越简单越容易接受，提高慢性疼痛自我管理的有效性。
2.2 慢性疼痛自我评估
首要原则是评估病人，而不是简单地评估疼痛[9]。慢性疼痛作为第五大生命体征，已普遍认可作为临床护理工作常规监测的内容。唐珂[10]阐明对慢性疼痛的评估是第一重要的环节。在进行疼痛评估时，要充分考虑患者疼痛的特点进行全面的评估。抑郁和焦虑等并发症也同时评估和治疗[11]。慢性疼痛的评估是一个动态的综合的过程。董琼芬[12]阐明慢性疼痛评估原则：①主诉是唯一可靠的指征，不能被他人证实或否定。②全面评估疼痛。③动态评估。④注意精神状态和分析社会心理相关因素。⑤体格检查。国外医学动态阐明[13]可评估的阶梯式保健模式：①功能干预。②情绪评估。③睡眠评估。④风险评估。阶梯式保健模式可以更好地管理复杂的慢性疼痛，以全面掌握慢性疼痛患者信息，是医生选择止痛剂和制定治疗方案的基础。目前临床上使用评估疼痛程度的方法多种多样，没有统一标准，选择何种方法应根据疼痛患者个体特点情况而定。常用的有：线性视觉模拟标尺评分法（visual analogue scale，VAS）是应用最广的单维测量工具[9]；口述分级评分法（Verbal rating scale VRS）也较常用；文字描述评分量表法（Verbal descriptors scale VDS）；数字评分量表（Numerical rating scale NRS）；Mcgill疼痛分级法；Wong和Banker面部表情量表法；Memcllan疼痛估计表法，比较适用于整体护理中评估疼痛[14]；针对儿童疼痛表示法；“长海痛尺”评估法，将NRS和VRS结合的一种疼痛评估法，在VRS-5的基础上，对疼痛标尺做出更祥细的解释，使患者容易接受，结果更接近准确程度减少误差[9]；体表面积评分法（BARS），反映疼痛的范围，也是疼痛定量分析的重要内容；疼痛行为评估法，对疼痛引起的行为变化做定量测定。每个慢性疼痛患者各有特点，那种方法更适合应根据患者而定，可以用一种或者结合几种评估方法进行综合评估，每一个方案都是完全针对一个人的，每一份量表应由患者完成。
2.3 心理治疗
对慢性疼痛患者来说心理治疗是不容忽视的，在国外，心理治疗已成为治疗慢性疼痛的常规手段之一，且大量研究证明对慢性疼痛有效[15-16]。国内慢性疼痛的心理治疗还处于起步阶段，对治疗师的要求很高，限制了心理治疗的应用。而且临床容易将心理治疗等同于心理护理、健康教育等形式，心理治疗没有标准化的操作细节，规范系统的心理治疗作为辅助手段，对改善慢性疼痛患者精神和躯体功能很有效[17]。心理治疗大体可分为理论导向和某些特殊的技术手段，最普遍应用的治疗方法是认知—行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）。包括支持性访谈、催眠术、冥想、放松训练、生物反馈技术、认知治疗等。成晓洁等[18]荟萃分析了团体认知行为疗法对慢性疼痛患者改善精神状态及对疼痛的适应能力。目的是让患者接受疼痛，提升自身和情绪功能应对疼痛，达到减轻疼痛，更重要的是实现功能重建[19]。因此，在给予其他有效的治疗措施的同时，心理治疗占相当重要地位。
2.4 心理护理
慢性疼痛患者常有心理和情绪的改变。有研究表明[20-21]，慢性疼痛与抑郁，焦虑密切相关，抑郁发生率为3.7%~58%，伴有明显的认知功能扭曲和无助感。慢性疼痛是生理-心理-社会因素共同作用的结果，而不同疾病伴随的慢性疼痛特点各不相同[22]。导致疼痛加剧，生活质量下降。治疗慢性疼痛的有效措施之一是消除患者的不良情绪和提供心理支持。有利于缓解疼痛还能减少镇痛药的使用量，慢性疼痛患者疼痛时希望护士高度重视，希望有护士、家人或朋友陪伴、关心、询问，并给予精神、情感上的安慰鼓励。护理人员要倾听患者诉求，满足患者需要，引导患者互助治疗，给予针对性心理干预等措施，增强患者自我控制能力，参与治疗，有效管理慢性疼痛。
3 慢性疼痛自我管理的促进与实施
3.1 自我效能管理
自我效能是个体能否实现某种行为的能力，包括自已完成任务的能力和忍受疼痛的耐力。慢性疼痛患者自我管理效能分4个阶段实现[23]：思考前期患者没有打算自己去应对疼痛；思考期患者有自我管理疼痛的打算；行动期患者积极接受疼痛自我管理的知识并偿试进行疼痛应对技巧；维持期患者进行自我管理成为一种习惯。自我管理效能有赖于患者慢性疼痛自我管理认知和信心的提高。医护人员可通过授课、演讲等形式宣传及普及相关的知识，针对不同患者不同阶段有所侧重，提高患者自我效能管理，使患者有自信处理慢性疼痛所引起的生理、心理、社会等各方面改变。自我效能受自我与他人榜样作用、重要人支持、情绪等因素影响，影响患者在自我效能管理中努力程度、投入水平和适应水平。有研究显示[24]慢性疼痛自我效能感成为一个重要的研究课题。因此，自我效能管理对慢性疼痛患者从认知到行为管理起催化剂的作用，促进自我效能管理的实施。
3.2 医疗体系的支持和促进
慢性疼痛是一种疾病的认知已达成共识2004年国际疼痛研究学会将每年10月11日定为“世界镇痛日”。把免除疼痛作为患者的一项基本权利。我国把每年10月11日至17日确定为“中国镇疼周”。提醒人们关注疼痛，设立疼痛科门诊，为慢性疼痛患者带来福音。慢性疼痛患者应得到治疗，即使是癌症疼痛患者也应当可以得到缓解，表明全球医疗卫生体系治疗控制慢性疼痛的决心。膝海如等[25]调查发现社区卫生服务机构是实现医院-社区-家庭无缝隙的护理管理的联动模式，应不断完善社区慢性疼痛相关设备的配套，重视医护人员的培训，实现对慢性疼痛患者住院和门诊的专病管理、电话随访、健康宣教、家庭访视，网络化远程监测和管理。研究表明由社区护士指导、社工、家属及患者共同参与的慢性疼痛自我护理管理的工作模式，使患者建立健康行为，维持健康心态，通过社区护士给患者建立健康档案，拟定相适宜护理计划，实行社区综合管理，达到控制疾病提高生活质量的目的[26]。分析表明医疗卫生体系建立“双向转诊”机制，即慢性疼痛的诊断和治疗的方案由医院专科制定，康复回社区，这样更贴近患者，有利于医患双方的相互信任与密切配合，建立良好的医患关系，使慢性疼痛患者以积极的心态面对疾病[27]。研究表明社区干预可显著提高老年慢性疼痛患者的生活质量[28]。
3.3 家庭的支持与促进
慢性持续性疼痛以神经疾病的方式显示与认知损害有关。可见慢性疼痛与认知、情绪、情感有着重要的关系[1]。因此，对患者最佳的治疗方法应针对慢性疼痛患者所涉及的各个方面，患者的各种因素都会影响自我管理执行的依从性，干扰患者自我管理的执行能力，家庭成员最了解患者的健康状况和性格特征，家属是患者的主要照顾者和精神支柱。研究显示，家庭的支持和关爱，会增加他们被接纳、被尊重、被理解等的积极的情感体验[29]。有效提升患者自我管理能力。让患者和家属共同参与慢性疼痛的自我管理全过程，通过家庭成员干预和家庭教育，建立一个以家庭成员为基础的护理管理模式，内容涉及基础护理、康复护理、健康教育、心理支持等，更有利于改善患者的病情。建立家庭治疗护理环境，家庭成员共同护理、关心患者，形成良好的生活模式。
4 展望
大量研究证实慢性疼痛患者的自我管理与患者的生活质量有很大关系，它需要综合的护理干预措施实现患者的自我有效管理来减轻疼痛、以恢复机体的功能。未来可开展更多有关心理治疗相关知识的培训、心理治疗对慢性疼痛患者的心理状态的研究，关注农村广大慢性疼痛疾病的患者，国内这方面的研究报导较少。完善和键全社区医疗服务体系的配置，借鉴国外经验，培养更多的疼痛专科护士，实现以护士作为主体的慢性疼痛管理模式是最有效、最经济的，是实现全程、全面、连续的整体规范化护理服务的基础，提高对慢性疼痛管理水平。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1]张珊珊，吴文.慢性疼痛的脑机制及静息态功能性磁共振研究[J].中国疼痛医学杂志，2013，19（2）：102-105．
[2]杜世正，袁长蓉.自我管理模式的研究实践进展及思考[J].中华护理杂志，2009，44（11）：1048-1051.
[3]Argoff CE，Albrecht P，Irving G，et al.Multimodal analgesia for chronic pain： rationale and future directions[J].Pain Med，2009，10：S53-S66
[4]卢光，陶蔚，朱宏伟，等.慢性疼痛的药物规范化的治疗进展[J].中国疼痛医学杂志，2012，18（12）：746-751.
[5]李玉乐，吴欣娟，谢瑶洁，等.国内外疼痛的管理现状[J].护理管理杂志，2008，8（4）：20-22.
[6]马忠立，张晓莉，樊碧发.疼痛医学的现状和进展[J].社区医学杂志，2010，8（3）：32-33.
[7]黎玲，周远华，罗忠玉.慢性疼痛患者口服镇痛药的依从性调查[J]. 中国疼痛医学杂志，2014，20（9）：679-680.
[8]白雪.个性化护理在提高老年慢性疼痛患者服药依从性的效果观察[J].中国实用医药，2014，9（4）：231-232.
[9]黄宇光，李勇，罗爱伦.对疼痛常见问题的新认识[J].中华麻醉学杂志，2006，26（11）：1054-1055.
[10]唐珂.患者疼痛的测量和评估方法[J].当代护士，2008（9）：7-9.
[11]Potter MB.Chronic pain management：practical trps and guidelines for primary care.Adv Stud Med，2004，1：31-40.
[12]董琼芬.老年患者慢性疼痛的观察及护理[J].医学信息，2011，24（1）：89-91.
[13]崔滨泽，胡永生.慢性疼痛的管理：可评估的阶梯式保健模式[J].中国疼痛医学杂志，2013，19（5）：257-258.
[14]田子明，郭建军.外科疼痛的评估及护理进展[J].全科护理，2010，8（5）： 1201-1202.
[15]Henschke N，Ostelo RW，van Tulder MW，et al.Behavioural treatment for chronic Iow-back pain[J].Cochrane Databbase Syst Rev，2010，7（7）：214.
[16]Turk DC，Audette J，Levy RM，et al.Assessment and treatment of psychosocial comorbidities in patients with neuropathic pain[J].Mayo Clinic Proceeding，2010，85（3）：S42.
[17]马强龙，杨继明，陈雪茹.慢性疼痛浅谈[J].中外医疗，2011（13）：188-190.
[18]成晓洁，张荣.团体认知行为心理治疗中慢性疼痛患者中的应用研究[J].江西医药，2011，46（6）：495-497.
[19]王锦琰，罗非.疼痛心理学的发展及其临床和社会意义[J].中国疼痛医学杂志，2006，12（4）：238-240.
[20]梅丹.慢性疼痛与情绪障碍的综述[J].临床与医疗，2013（13）：473-474.
[21]闻洁曦，邢国刚.慢性疼痛与抑郁关系的研究进展[J].中国疼痛医学杂志，2012，18（7）：436-439.
[22]韩桐师，王丹辉，万憬，等.心里因素对不同种类疾病慢性疼痛的影响[J].中国健康心理学杂志，2013；21（11）：1651-1653.
[23]祁俊菊，王仙园，周娟.主要照顾者参与慢性腰背痛病人疼痛管理的效果[J].护理研究，2013，27（10）：3334-3337.
[24]刘美凤，李福霞.中文版慢性疼痛自我效能感量表用于老年癌痛病人的信效度研究[J].护理学报，2012，19（B6）：11-13.
[25]膝如海，曾宪明.中山市社区慢性疼痛患者现况调查[J].社区医学杂志，2013，11（17）：65-66.
[26]刘伯宇，麦燕华，毕照荣.社区管理对慢性疼痛患者生存质量的影响[J].护理实践与研究，2013，10（11）：158
[27]曾宪明，刘宝.中山市社区慢性疼痛诊视现状分析[J].社区医学杂志，2012，10（24）：18-20.
[28]胡任重，罗国华，陈伟忠，等.社区60岁以上老人慢性疼痛干预疗效[J].中国老年学杂志，2012，32（18）：1421-1422.
[29]张殿君，王俊刚.临床慢性疼痛患者的社会支持及性格特征调查[J].中国医学伦理学，2009，22（3）：82-83.
（收稿日期：2014-12-24）