范文穗 李巍 刘艳 邓协 简炎林
深圳市第三人民医院，广东深圳 518112
[摘要] 目的 分析服用奈韦拉平（NVP）组抗逆转录病毒治疗艾滋病患者中，使用奈韦拉平初治发生皮疹和肝损害的情况统计及相应处理对策。 方法 将170例艾滋病患者按CD4+T淋巴细胞计数水平的多少分为两组。A组CD4+细胞计数<200个/μL的患者，B组CD4+细胞计数≥200个/μL的患者，两组初治患者使用以下方案：齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平或替诺福韦+拉米夫定+奈韦拉平或司他夫定+拉米夫定+奈韦拉平。分别与治疗前治疗后半个月，1个月，2个月，3个月，监测肝功能，血常规，CD4+ T淋巴计数，监测有无皮疹变化。分析两组3个月内的肝功能变化观察皮疹情况。分析皮疹及肝损害发生与CD4+细胞计数的关系。结果 A组皮疹发生率为24.7%，B组皮疹发生率为54.1%，差异均有统计学意义（P<0.001）；A组肝损害发生率为12.9%，B组肝损害发生率为25.9%，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 服用奈韦拉平皮疹和肝损害的发生率与CD4+细胞计数有关。
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关键词 艾滋病；奈韦拉平；肝损害；抗逆转录病毒治疗
[中图分类号] R978.7[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（a）－０034-02
艾滋病（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的一种传染病，据我国卫生部统计，截至2012年10月底，存活的艾滋病病毒感染者和病人约38万人，艾滋病病人49万人。我国自2003年开始推广免费的HAART治疗中，部分以奈韦拉平联合其他核苷类药物作为初始治疗的首选用药[1]，奈韦拉平是人类免疫缺陷病毒I型的非核苷类逆转酶抑制剂，临床上与其它的逆转录病毒药物联合治疗HIV-1感染。该药最常见的不良反应，是皮疹及肝功能损害，最严重的药物不良反应是Stevens-Johnson综合征[2-3]，毒性表皮坏死溶解[4]，重症肝炎/肝衰竭和过敏反应，其特征为皮疹，伴全身症状，如发热、关节痛、肌痛和淋巴结病变，以及内脏损害，如肝炎、嗜酸细胞增多、粒细胞缺乏症和肾功能损害。初始8周的治疗是很关键的阶段。该研究观察奈韦拉平使用后出现不良反应与CD4+计数之间的关系探讨，有助于指导临床合理用药，具有重大意义。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
170例艾滋病患者的初治，患者已经排除了合并丙型病毒性肝炎和乙型病毒性肝炎，以及脂肪肝和酒精性肝炎。服用齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平或替诺福韦+拉米夫定+奈韦拉平或司他夫定+拉米夫定+奈韦拉平方案里都有NVP，CD4+细胞计数均<200个/μL，符合国家抗病毒治疗前相关检查制定抗病毒治疗方案，按T淋巴细胞计数水平的多少分为两组。A组CD4+细胞计数<200个/μL的患者，B组CD4+细胞计数≧200个/μL的患者，两组初治患者使用以下方案：齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平或替诺福韦+拉/米夫定+奈韦拉平或司他夫定+拉米夫定+奈韦拉平。治疗后分别与治疗前半个月，1个月，2个月，3个月监测肝功能，血常规，CD4+T淋巴计数，并监测有无皮疹变化。分析两组3个月内的肝功能变化观察皮疹情况。按治疗前CD4+细胞计数分为两组。A组CD4+细胞计数<200个/μL的患者，年龄（30.2+7.5），男126例，女59 例的。B组CD4+细胞计数≥200个/μL的患者，年龄（33.2+9.1）男73例，女12例。
1.2监测方法
CD4+淋巴细胞计数监测采用FACSCanto流式细胞仪。肝功能检查是西门子生化免疫流水线（ADVIA2400）。
1.3治疗方法
两组初治患者使用以下方案：齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平或司他夫定+拉米夫定+奈韦拉平或替诺福韦+拉米夫定+奈韦拉平，每组方案中均有使用奈韦拉平抗病毒治疗，总共270例，其中A组85例，B组85例。在最初治疗的14 d为导入期。每天口服奈韦拉平（200 mg/片）联合其他抗病毒药物，14 d后奈韦拉平剂量为200 mg/次，2次/d,。若患者在导入期14 d内，200 mg/d时出现皮疹或肝损害一级，维持原方案不变，则该患者的用药剂量不增加直至皮疹消失，肝功能正常。若患者在导入期14 d内未发生皮疹或肝损害，则增加奈韦拉平剂量至治疗量，即200 mg 2次/d。
1.4观察指标
所有患者在服药后14 d、1个月、2个月，3个月、均随访检测皮疹发生与肝损害情况。
1.5皮疹和肝损害的处理
1级和2级皮疹服用氯雷他定等抗组胺药，3级以上皮疹立即停用奈韦拉平并更改为依非韦伦或洛匹那韦/利托那韦 。肝功能异常者增加护肝药，如1个月后ALT或AST仍然高于正常值则停用奈韦拉平，暂不更换新的药物。
2结果
2.1 CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL的患者皮疹及肝损害情况 85例患者中共出现皮疹21例（24.7%），肝损害24例（12.9%）。CD4+T淋巴细胞计数≥200个/μL的患者皮疹及肝损害情况 85例患者中共出现皮疹46例（54.1%），肝损害22例（25.9%）。
3讨论
在高效价抗逆转录治疗（HAART）中通常会出现肝损害，但以奈韦拉平方案治疗出现最多。在奈韦拉平的不良反应中，皮疹等发生率最高，其次为肝功能异常，该组病人A组皮疹和肝损害发生明显与CD4+细胞计数有关，CD4+细胞计数≥200个/μL组的不良反应发生率显著比CD4+细胞计数<200个/μL组高。
早在2003年就有研究NVP皮疹的发生机制[5]，这可能与NVP代谢过程中产物的中间代谢物12-羟基化-NVP，作为抗原物质激活CD4+T淋巴细胞介导的免疫反应有关。因此，一定程度上CD4+T淋巴细胞的减少，对皮疹的发生具有保护作用。
NVP主要通过肝脏细胞色素氧化酶代谢，药物经细胞色素氧化酶代谢产生的毒性中间产物，可以通过直接损害，诱发免疫反应而引起肝细胞损害[6]，因此，一定程度上CD4+T淋巴细胞的减少，对肝损害的发生具有保护作用。
4结论
虽然奈韦拉平的不良反应发生率较高，但多数患者通过临床积极治疗可得到缓解，如果在选择HAART治疗前，根据CD4+细胞水平，选择合理方案，可以减少奈韦拉平引起的不良反应。主要是皮疹以及肝损害。所以在CD4+细胞计数≥200个/μL所水平，应避免选用奈韦拉平的抗病毒方案。根据该试验结果，可对患者用药进行指导，及早发现药物的不良反应并采取合理的应对措施[5]，对于严重皮疹和肝功能损害应尽早停药，保证用药安全,减少并发症[6]。
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参考文献
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（收稿日期：2013-12-28）