黄志强
淮南市新康医院普外科，安徽淮南 232001
[摘要] 目的 探讨结肠癌并肠梗阻的术中处理方法和效果。方法 回顾分析我科2010年7月—2013年12月收治的34例合并有肠梗阻的结肠癌患者的病历资料，并进行总结。结果 34例患者经过适当手术处理治疗后，除了1例术后出现伤口感染，3例高龄患者术后伤口哆开，其余患者术后未出现并发症，痊愈出院。结论 应选择合适的术式及术中处理方法对结肠癌并发肠梗阻患者进行治疗，这样能够显著地减少并发症的发病率，显著提高治疗效果。
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关键词 ] 结肠癌；肠梗阻；术中处理
[中图分类号] R73 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（b）-0011-02
结肠癌并发急性肠梗阻是外科最为常见的一种急腹症，是老年人肠梗阻的一种较为常见的诱因。结肠癌由于其发病较为隐匿，且发展较慢，极易为人们所忽略。然而，当肿瘤生长到一定的程度，会使得肠道完全出现梗阻情况，此时外科手术处理十分困难，且术后并发症的发病率比较高。因此，应该选择合适、确切的术式及处理方法，对患者的预后存在直接性的联系。本研究回顾性分析了2010年7月—2013年12月入住我院的34例结肠癌并发肠梗阻患者的临床资料，并将其手术处理情况报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组入选患者34例，其中男23例，女11例；年龄39~81岁，平均（58.50±11.09）岁；肿瘤具体发病部位：升结肠5例（占14.71%），横结肠6例（占17.65%），降结肠15例（占44.12%），乙状结肠8例（占23.53%）；DUKE’S分期情况为：A期0例（占0%），B期9例（占26.47%），C期23例（占67.65%），D期2例（占5.88%）。
1.2治疗方法及术式
经8~48 h胃肠减压、补液、纠正酸碱失衡、补充电解质、抗生素应用等方法进行保守治疗，对于病情未见缓解或者进行性加剧的患者而言，应该行急诊剖腹探查术。本组34例患者中，一期行右半结肠及横结肠切除术者共计11例（占32.35%），一期行左半结肠切除术患者共计5例（占14.71%），经观察发现术后未见吻合口瘘等并发症的发生，一期左半结肠切除手术+Hartmann结肠造口术者共计18例（占52.94%）。行右半结肠及横结肠一期切除术患者术中经回肠末端插管直至结肠以及经肿瘤近侧结肠插入粗橡胶管，注入生理盐水以及甲硝唑反复性冲洗，直至冲洗液清。术后每日扩肛两次，直至肠功能恢复至正常水平。对于左半结肠切除术患者而言，Hartmann造口者术中仅仅行肠道减压。
1.3统计学方法
使用SPSS 17.0统计学软件分析结果数据，计数资料采用检验，检验水准a=0.05，将P＜0.05 视为差异显著，表示具有统计学意义。
2结果
本组所有患者均接受外科手术治疗，得出如下结果：①对于一期行右半结肠以及横结肠切除术的11例患者而言，术后未见吻合口狭窄以及吻合口瘘等并发症，其中1例手术切口发生感染，经换药之后感染伤口得以愈合。②行一期切除左半结肠与Hartmann造口患者18例，一期切除左半结肠吻合的患者5例，其中20例术后恢复至正常状态，造口排便顺畅，未见造口肠管回缩以及坏死等症状；3例高龄患者术后12 h由于咳嗽而使得切口裂开，肠管向外露，行二次切口减张缝合，后痊愈出院。具体见表1。
3 讨论
结肠癌是一种消化道恶性肿瘤，尤其在直肠与乙状结肠交界处较为常见，发病率在胃肠道肿瘤中比较高[1]。结肠癌发展到一定时期往往会引发肠梗阻，它是临床上较常见的一种急腹症[2]。根据肿瘤位置不同，又可分为右半结肠癌和左半结肠癌和横结肠癌，其中右半结肠癌较少引起梗阻，而左半结肠由于肠腔细，容易引起梗阻，通常有急、慢性肠梗阻表现[3]。梗阻性结肠癌的临床特点具有多样性和复杂性，临床处理往往有不同的分歧，尤其在手术方式的选择及手术处理上。
当结肠癌进展发生梗阻时，主要有两大问题需要解决[4]：一是梗阻的解除，二是肿瘤的切除。但针对不同性质的病变，不同病症特点，为了取得满意的手术治疗效果，手术方式的选择是关键[5]。采取适当的术中的处理对于病人的恢复极其重要。手术过程应严格遵循个性化治疗原则，按照疾病的阶段以及预后、进一步接受肿瘤治疗的可能性以及患者的意愿制定方案，不能盲目追求根治，更不能主张扩大性根治。手术时机掌握显得尤为重要，切忌犹豫观望，千万不能等到病情出现恶化以及腹膜刺激征等症状时才进行手术治疗。所以，对于结肠癌并发肠梗阻患者而言，应该采取积极的态度，在胃肠减压以及纠正水电解质及酸碱平衡失调之后，应该及时采取手术治疗措施[7]。只要患者全身情况理想、肠梗阻时间较短、无严重并发症、肠管血运好等，右半结肠梗阻常规性右半结肠切除，回肠末端与横结肠一期吻合是非常安全、可靠的。本组患者中，其中11例行右半结肠或者横结肠切除吻合术，术后未见吻合口瘘出现。对于左半结肠癌并发急性肠梗阻术式的选择而言，目前尚存在着较大的争议性，且未形成统一的意见。争议的主要焦点在于是先行一期切除吻合术，还是首先行Hartmann手术。在实际临床应用过程中，发现上述两种手术各自均存在优缺点。Hartmann术后会在很大程度上影响患者的生活质量，一部分行此手术的患者术后应行造口还纳。目前，临床上普遍关注的一个问题就是，一起切除吻合是否能够很好地规避吻合口瘘，这个问题在临床上进行了较为深入地研究。据相关统计[8]数字显示，左半结肠肿瘤肠梗阻行一期吻合术，其术后吻合口瘘的发病率约为15%，一旦出现该症状，其病死率则可高达25%以上。笔者根据临床实践经验以及查阅相关文献资料[9]，认为该症状的发生与如下几个方面的因素存在关系：①结肠癌患者多发于年迈体弱的人群中，一般情况较差，往往伴随程度不同的心肺疾病、低蛋白血症、水电解质失衡、中毒等方面的症状，在较短时间之内无法进行纠正，手术耐受性不够理想，病死率极高；②结肠的一大功能就是储藏粪便，肠腔中的细菌数量较多，毒性较大，发生梗阻的远近段肠口径之间的差别非常大，吻合之后极易出现吻合口瘘，一旦发生该症，则会导致致命性的粪性腹膜炎症状的出现，其病死率在25%以上。对此，有专家认为，左半结肠癌并发肠梗阻应行左半结肠切除及近端造口术，二期再行造口还纳术。该手术方案的主要优点在于术中无需对梗阻段肠腔进行彻底地清除，且其灌洗时间较短，术后造口开放时间快、进食早，且患者身体恢复迅速等，从而能够很好地为二期手术关闭造口提供较为理想的机会[10]。笔者通过观察发现，具备如下几个条件的患者可行左半结肠癌梗阻一期切除吻合术，包括：①年龄在60岁以下，且未见明显并存症，且可以接受根治性手术患者；②肠梗阻时间较短，且肠管血运功能较为理想，轻度水肿；③术中肠道灌洗比较理想；④吻合口符合上空、口正以及下通等方面的条件。
对于结肠癌并发肠梗阻患者而言，术中肠道灌洗是极为关键的一步，在实际灌洗过程中，应注意如下几个方面的要点，即：①对肠道进行充分地减压处理，对肠梗阻段内的内容物进行彻底地清除；②灌洗液之中加入一定量的抗菌类药剂，例如甲硝唑等药物；③整个肠道的灌洗应注意进行严密地保护，尽可能避免腹腔以及切口等出现感染，避免吻合口瘘的出现。
总而言之，结肠癌并发肠梗阻的外科治疗，应该按照患者的实际病情来选择合理、确切的手术治疗方式与方法，传统的治疗方法过于单一，没有根据患者的实际情况以及手术对患者的损伤来选择手术方式，所以效果不是特别理想。当前安全可靠的术式选择为：左半结肠肿瘤行一期手术切除以及Hartmann肠造口手术，这也符合当前医患关系的一个大趋势。在术前，应注意同患者及其家属之间进行有效沟通，向其详细地介绍此种术式的具体情况，包括手术时间、手术风险以及手术的疗效等，以使其对该术式加以了解。同时，还应注意加强围术期的处理，确保手术成功。本次调研的34例患者中，左半结肠癌患者9例，良效治愈8例，右半结肠癌患者25例，良效治愈22例，总治愈率达88.2%，取得了理想的治疗效果。因此，根据患者不同的病症特点，采取适当相应的手术方式治疗，及时进行肿瘤切除和解除梗阻，有助于提升手术质量，提高手术治愈率和患者的生存率、以及降低并发症和加快患者恢复速度。很大程度上减轻了患者的痛苦，提升了患者生活幸福指数。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-05-10）