单振锋 周 晓 李 赞 喻建军
中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院头颈外科，湖南长沙 410013
[摘要] 目的 探讨累及前联合的早期声门型喉癌的手术方法。方法 回顾分析9例累及前联合的早期声门型喉癌临床资料，其中Ｔ1bＮ０Ｍ０5例；Ｔ2Ｎ０Ｍ０4例，均行垂直侧前喉部分切除术改良术式。结果 经治疗后所有患者发声及吞咽功能得到较好的恢复，拔管率为100%；6例术后出现面颈部皮下气肿，出院前均消失，无其他并发症。随访8个月～4年。结论 合理选择最佳的术式，可使患者减轻痛苦，有利于提高生存质量。
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关键词 ] 喉肿瘤；改良；垂直侧前喉部分切除术
[中图分类号] R739.65 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0173-02
目前外科治疗仍是喉癌的主要治疗手段，以根治性切除肿瘤和在此基础上保留喉发音功能为手术原则。喉部分切除术的术式较多，我们对累及前联合声门型喉癌的患者，采用垂直侧前喉部分切除术改良术式进行手术治疗，进行了严密随访，取得较好的临床效果，患者术后拔管率高，肿瘤复发率低。
１临床资料
1.1一般资料
我科于２010年10月—2012年9月采用垂直侧前喉部分切除术改良术式手术治疗累及前联合的声门型喉癌患者9例，其中男9例，女0例；年龄４5～74岁，平均６1岁。经病理诊断均为鳞状细胞癌；临床分期按２００２年ＵＩＣＣ及AJCC头颈肿瘤的ＴＮＭ分期标准[1]：Ｔ1bＮ０Ｍ０5例；Ｔ2Ｎ０Ｍ０4例,肿瘤主要病变位于右侧声带者6例，左侧声带者3例；所有患者前联合均受肿瘤累及，声带运动无明显受限或固定。术前均行喉部及颈部ＣＴ、电子喉镜检查及病理活检确诊。
1.2 垂直侧前位喉部分切除术式改良术式
局部麻醉下低位气管切开后插入带气囊的麻醉管，静脉复合麻醉，平环甲膜沿颈前皮肤皮纹处做弧形横切口，沿颈阔肌深面向上分离到舌骨上方，正中分开舌骨下肌暴露喉体，沿正中切开甲状软骨外膜，先向健侧分离甲状软骨外膜至前中1/3处，沿正中向患侧分离甲状软骨外膜至甲状软骨板后缘。于健侧的甲状软骨板前中１／３交界处及距患侧半喉甲状软骨板后缘0.5 cm处，电锯裂开甲状软骨板，并保留甲状软骨板上缘约0.5 cm，切除患侧甲状软骨板前4/5，声带、室带、杓状软骨声突、声门下部分及对侧甲状软骨板前1/3，声、室带及声门下前1/2，确切止血，将会厌根部缝合在甲状软骨上缘，对侧声带残端应用可吸收外科缝线向前缝合至甲状软骨内膜，两侧甲状软骨外膜覆盖喉腔缺损区，与喉腔缺损周粘膜缝合，喉腔部分缺损应用临近肌膜修复，再将两侧胸舌骨肌叠加缝合，封闭喉腔，未填充指套扩张。术前置胃管，关闭颈阔肌层前，置伤口引流管1根，逐层缝合伤口。绷带包扎伤口。9例患者术前CT检查及体格检查，彩超均未发现颈部淋巴结肿大，均未行颈部淋巴结清扫术。
２结果
２．１术后发声情况
9例均能较好发声，早期均有声音嘶哑粗糙，但尚可辨别，半年后发声质量明显提高，9例患者声音清晰，轻度嘶哑，容易辨音。
２．２术后饮食情况
于术后１２～１４ｄ恢复经口进食，无明显吞咽困难及梗阻，进流食无呛咳。出院前均行电子喉镜检查，9例均无喉腔狭窄，拔管后出院。
２．３术后电子喉镜检查
术后半年，每3个月复查１次，同时行电子喉镜检查，以后半年复查１次。术后第3个月电子喉镜检查，大多数患者喉腔修复创面稍肿胀，6个月后喉腔粘膜光滑，喉腔宽敞，健侧声带突活动可。
２．４术后观察及随访
①于术后第１２～１４天，经口进食流质，无呛咳、误咽、吞咽困难后，先堵管24 h，无呼吸困难，再拔气管套管；②６例术后出现颈部皮下气肿，经加压包扎或皮下放置负压引流管，出院前均消失。所有患者术后定期复查，术后3个月、6个月、1年、2年、3年，每次复查电子喉镜检查，术后每半年根据电子喉镜检查及颈部B超结果决定是否行颈部及喉CT检查，电话随访8个月～4年，中位随访时间2年8个月。无一例出现复发及远处转移。
３讨论
喉癌的治疗包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等，其选择应从多方面考虑，如肿瘤的原发部位、生长范围，肿瘤的组织学特征，患者的年龄、身体状况及职业等因素。对于T1、T2型声门型喉癌，颈部淋巴结无转移，当前联合未受累时，在国外很多文献报道中提出，以保留喉功能为主，主要行放射治疗，放射治疗后肿物复发或放疗失败，再行挽救性手术治疗。Thomas L 等研究认为对T1至T2期的声门癌采取喉部分切除术比放射治疗，能够取得较好的局部肿瘤控制[2-3]。T1至T2期的声门癌患者行放疗后的局部复发控制率在77%~89%之间，T2期的患者放疗后局部复发控制率可低至70%[4]。放疗可替代部分手术治疗，复发患者不适合行功能性保全手术。Eckel等研究认为T1N0和T2N0声门癌应用激光微创治疗5年的局部控制率分别为86.3%和82.9%，跟放射治疗的效果差不多，一旦肿瘤复发，喉功能的保留远远低于喉部分切除术的疗效[5-6]。Y. Philippe等研究认为，对于放疗后的局部复发，为了保留患者的喉功能，在征求患者的选择后，喉部分切除术，也是全喉外科治疗的一种替代选择，必须严格的选择合适的患者[7]。
喉部分切除术术式多样，每位术者在实施同一手术方案时，由于术者的手术方式、手术理念及手术的理解程度的差异，手术效果也有很大的差异。喉垂直前位部分切除术是一种相对简单的手术方法，修复方式多种多样，各有优缺点，术后喉腔的粘连狭窄导致拔管延迟或者再次出现呼吸困难是该手术主要的后遗症。垂直侧前喉部分切除术的适应证相对较窄，适应证：声带膜部癌向前接近（2~3 mm）及或稍超越前联合，向声门下延展不超过10 mm，声带活动正常或稍受限[8]。T2期以及早期T3声门癌患者多采用环状软骨上喉切除术以及环舌会厌固定术，手术需切除整块甲状腺软骨以及声门旁间隙，保留环状软骨，舌骨，大部分会厌，以及至少一块杓状软骨。但仍有一定的发生率。根据我科2000年至2006年对声门癌的手术处理方式，复习相关文献，声门型喉癌11例，其中T1bN0 M0 2例，T2 N0 M04例，T3 N0 M0 5 例行环状软骨上喉切除术，声门型喉癌3年生存率85．7%,5 年生存率81．0%[9]。对于T1b期声门型喉癌手术方式的选择，选哪一种手术方式没有明确的规定和严格的指证。传统垂直侧前位喉部分切除术，术后常见并发症是喉腔狭窄，喉阻塞，皮下气肿，误咽，呛咳，气管套管不能拔除，该术式切除范围是垂直切除患侧甲状软骨板前1/3或4/5、声带、室带、声门下组织、前联合、对侧声、室前端或前1/3和对侧甲状软骨板4～5 mm[8]。对累及前联合或双侧声带的声门型喉癌有作者曾进行改良喉垂直前位部分切除或改良环状软骨会厌舌骨吻合术(cricohyoidoepiglottopexy，CHEP)，取得较好的疗效，术后喉腔狭窄或再次出现呼吸困难的几率明显下降[10]，但术后呼吸困难仍有一定的发生率。曾有作者报道对于声门型喉癌，尤其累及前联合的患者，为了减少喉狭窄，重建喉腔解剖空间，采取甲状软骨框式切除的方式，取得了一定的疗效[11]。
在保证安全切缘的基础上，我科在传统术式的基础上进行改良：重点是保留甲状软骨上缘约0.5 cm，使会厌根部有一个骨性支架，起支撑作用，维持原来喉腔的左右径，保持喉腔宽敞，避免远期因喉腔粘连、肉芽组织增生导致喉腔狭窄不能拔管等情况的发生。笔者严格选择病例，把握手术指证，9例患者均行垂直侧前喉部分切除术改良术式。术后明显并发症主要是皮下气肿，6例患者出现面颈部皮下气肿，仅给予颈部加压包扎，未给予特殊处理，出院时患者症状消失，无一例发生喉腔狭窄及咽漏、伤口感染，术后均顺利出院。术后常规处理进食训练，很多文献已报道很多，这里不多论述。该改良术式与原手术方式相比，主要是在扩大切除原发灶的基础上，保留了甲状软骨上缘，保留了原有解剖结构形态，使患者术后喉腔形态基本恢复正常，重建声门面积增大，保证了术后呼吸通畅，避免喉狭窄等，可使患者获取最佳的肿瘤学结果和功能学结果，减轻患者痛苦，有利于提高生存质量。9例患者术后并发症少，喉狭窄明显减少，较传统术式，有一定的临床意义。改良术式的不足主要是病例数较少，五年生存率及远期疗效有待进一步的观察和研究，必须严格掌握适应证。
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（收稿日期：2014-06-25）