仝自强
滁州地区天长市人民医院肿瘤科，安徽天长 239300
[摘要] 随着医学科学技术不断发展，医学影像学技术在临床中的应用越来越广泛，肺癌治疗有了影像学技术的加入，使得治疗有了一定的突破。目前，放射治疗肺癌属于临床常用的且有效的非手术治疗方法，取得了比较良好的效果。肺癌放射治疗随着不断发展与进步，出现了三维适形放射治疗、非常规分割/加速超分割放射治疗、全脑预防性照射（PCI）等模式。为了进一步对这些治疗模式进行分析，本文针对肺癌患者放射治疗的研究进展进行了综述。
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关键词 ] 肺癌；放射治疗；研究；进展；三维适形放射治疗；全脑预防性照射
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0189-02
肺癌属于临床常见恶性肿瘤之一，从我国相关研究发现，过去30年间我国肺癌发病率增长率为465%，其中城市人口发病率最高，死亡率也成为恶性肿瘤之首[1]。此外，肺癌患者在五年内的生存率依旧停留在15%内[2]，大部分治愈患者属于可以手术治疗的早期患者（I/II期），而且大部分患者在确诊时可采取手术治疗的基本上不足1/3，就诊时有一半以上的患者已经到了局部晚期，此时无法采取手术治疗。对于肺癌局部晚期患者，理论上仍有治愈可能，其中放射治疗就能能起到很好的局部治疗效果[3-4]。目前，比较常用的放射治疗模式包括三维适形放射治疗[5-6]、非常规分割/加速超分割放射治疗[7-8]、全脑预防性照射（PCI）[9]等，为了进一步分析肺癌患者放射治疗的研究进展，本文进行了相关综述，现分析如下。
1 肺癌患者采用放射治疗的重要性
大部分人群对于吃药、手术及打针等治疗方式比较熟悉，因为能做到直观了解，但是对于放射治疗的作用却不甚清楚。放射治疗能达到很好的抗癌效果，主要因为其放射线能承载一种特殊能量，即所谓的辐射，而辐射在自然环境中能诱发癌变，但对于放射治疗，则可以作为癌症的“杀手”。一旦细胞吸收任何形式的辐射线，射线就会直接和细胞中的结构产生作用，从而直接或间接损伤细胞DNA。总之，通过产生的高剂量射线对癌变肿瘤进行照射，从而杀死或破坏癌细胞，抑制他们的生长、繁殖及扩散。在小细胞肺癌治疗中，有53.6%的患者在其病程不同时期需要采取放疗，而45.6%的患者则在首程治疗中需要采取放疗。此外，研究还对非小细胞肺癌的治疗进行了研究，结果显示64.3%的患者需要采取放疗，而45.9%的患者在首程中需要采取放疗。由此可见，放疗在肺癌患者治疗中有着十分重要的作用。
2 肺癌放射治疗模式分析
2.1 三维适形放射治疗（3D CRT）
人类进入21世纪以后，科学技术不断发展，使得相关的医疗技术也得到了前所未有的进步，其中现代化的放疗技术逐渐有高精度放疗技术，比如立体定向放射治疗（伽马刀）、三维适形放射治疗（光子刀、X-刀）、调强放射治疗（赛博刀）等。运用上述技术对肺癌患者进行治疗时需要借助PET、CT或MRI等处理，而这些辅助技术的应用则能更加准确地将不规则的肿瘤找出，并且采取合理的照射治疗，从而使得治疗区剂量分布得以有效改善，同时也提高了照射靶区剂量，促使其分布更为均匀，从而减少不必要的照射，降低了放疗毒副作用。众所周知，肺癌放疗患者肺部成为主要剂量限制性器官，有很高的放疗敏感性，常规放疗后极易发生放射性肺炎、肺纤维化等，这在耐受性低、照射体积大、年幼、肺功能差及合并化疗患者中更明显。此外，在大量的研究中已经表明根据常规分割照射来判断，全肺可耐受20Gy，而2/3肺则能耐受30Gy，1/3的肺则可耐受40~50Gy。基于这些情况，3D CRT的出现则可弥补前述出现的不足，将其应用在放疗中，不仅能将需照射靶区精确勾划出，而且能准确测定放射剂量，加上其具备有效固定装置等，从而可以降低正常组织不必要的照射。三维技术的应用，还能计算出照射剂量＞20GY的肺体积，以及其总体积比例（V20），此外还能对放射性肺炎发生率进行准确预测，一般情况下若V20＜22%时放射性肺炎的发生率为0，而在31~40%时发生率约为13%，当大于40%时发生率在36%左右。利用三维技术还能大大提高肿瘤的照射剂量[10-12]，可达到81~95Gy，而1年与2年的生存率可提高到64%、32%；同时有很好的预后因素，比如有研究指出当体重减轻<5%的患者生存率可达到74%，而无恶性胸腔积液的患者生存率则可达到41%。
2.2 非常规分割/加速超分割放射治疗
非小细胞肺癌属于肺癌中比较难治的一种[13-15]，其肿瘤细胞标记指数为8.3%，并且潜在倍增时间为5 d，加之其细胞增殖很快，在放疗过程中存有残留肿瘤加速增殖的情况，故而需要给予高放射剂量才能很好的杀死肿瘤细胞。对于一个5 cm直径大小的肿瘤，按照1次/d，每次2Gy的放射剂量，大约需要80~90Gy，甚至100Gy放射剂量才能杀死该肿瘤细胞。基于此，常规放疗剂量60Gy/2Gy/30次仅能抑制大部分肿瘤细胞。肿瘤细胞有着快速增殖性，而正常组织则有放射敏感性，这些都会导致每日应予以多次照射才能达到更好的效果，即克服肿瘤细胞加速增殖，以及达到修复压致死损伤的作用。此外，还可采取超分割照射，每天两次，每次1.2Gy，而加速超分割照射则每天照射3次，每次1.4~1.5Gy。有研究将一组无法采取手术治疗的肺癌患者作为研究对象，采取＞50Gy/20次的超分割照射治疗，跟踪随访结果显示五年总生存率为27%，可见生存率得到明显提高。目前，大部分文献及报告建议对于小于3 cm的肿瘤科采取64Gy/2Gy/32次的常规放射治疗，而大于3 cm的肿瘤则采取超分割放射治疗。
2.3 全脑预防性照射（PCI）
临床研究显示，肺癌患者中大约有至少25%的患者可能发生脑转移[16-18]，这就要求小细胞肺癌患者应采取头颅CT、MR等检查[19-20]；一部分患者发生脑转移而初诊于神经外科，但在其他辅助检查或者手术之后才确诊为肺癌脑转移；近8%的患者单纯发生脑转移，但17%的患者治疗失败主要部位为脑部，因此一旦发生脑转移，则建议采取全脑照射处理，照射予以常规剂量，即30Gy/3Gy/10次或40Gy/2Gy/20次。虽然PCI可以有效减少转移的发生率，但是往往无法实现延长患者生存期的效果，并且还有可能导致患者脑放射损伤，同时若PCI治疗再次引发脑转移，则无法再选择放射治疗，即便可选择化疗，则效果也很不理想，故而临床不建议不加选择的应用PCI。若仅仅出现单个转移灶可采取手术切除，但最好采用三维适形放射治疗，而不宜采用全脑放疗；一旦发生3个以上的转移灶，则最好先采用全脑照射，之后再采用三维适形放射治疗对转移灶追量。
3 结语及展望
总之，先进的精确放疗技术使得照射剂量大大增加，同时提高了肺癌的临床治疗效果。但在具体的治疗过程中，应掌握“三精”原则，即精确定位、精确计划及精确治疗，尽量给予最大剂量照射恶性肿瘤细胞的同时，降低对周围正常组织器官的照射量，从而提高治疗增益比。CT/PET/PCI等技术使得恶性肿瘤放疗靶区勾划更加精确，并且提供它们的生物靶区，从而为临床制定个体化的放射治疗方案提供了参考依据。
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（收稿日期：2014-06-20）