摘 要：围生期抑郁症是围生期最常见的疾病之一,与母婴的不良结局有关。引起围生期抑郁症的原因包括生物学因素、心理因素和社会因素。随着心理干预和非药物干预方式的日益发展,对普通重症抑郁症患者的个性化治疗逐渐增加,但确切的个性化治疗指南仍比较缺乏,尤其采用非药物个性化治疗的指南更是少见。本文综述了基于新型治疗手段与传统治疗方式结合及新兴治疗方式可为更多不同亚群的女性提供治疗,以期能够为围生期抑郁症的个性化护理提供新思路。
关键词：围生期抑郁症 生物学因素 心理因素 社会因素 非药物个性化干预
研究表明,怀孕及分娩后的第1年(统称为围生期)是女性最具变革性的、复杂而脆弱的时期之一,婴孩的出生常会唤起母亲的幸福感,但很少有人注意新任母亲会罹患围生期抑郁症[1]。围生期抑郁症是围生期常见疾病之一,与母婴不良结局有关。研究表明,围生期抑郁症的发生率为10%～15%[1]。低收入国家的妇女属于患病的高风险人群,患病率可达25%～30%[2]。围生期抑郁症不仅会影响母亲,还会对新生儿的认知、行为和情绪发展产生不利影响[3-4],其影响可能持续到青春期[5]。人们逐渐认识到早期识别与治疗围生期抑郁症的重要性。围生期抑郁症的病因除遗传和环境因素外,还包括心理、社会和生物学因素的相互作用[6]。目前,爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale,EPDS)是围生期抑郁症常用的筛查量表[7]。药物干预是治疗围生期抑郁症的重要方面,心理治疗和非药物干预也具有重要作用。由于担心胎盘和乳汁中的药物转移会对胎儿产生不良影响,越来越多的女性更倾向于使用非药物干预。本文将对围生期抑郁症发病原因、非药物个性化干预及新兴治疗方式的研究进展做一综述。
1 围生期抑郁症的病因
1.1 生物学因素
女性怀孕后生物学会发生较大程度的变化,旨在维持胎儿发育并发挥促进分娩和哺乳的作用。婴儿和胎盘分娩后,母体将发生剧烈的生物学变化。新的生物学平衡可能部分取决于女性母乳喂养的时间且需要数月才能建立,但在生物学平衡的调整过程中可能对产妇的心理、生理产生影响。
1.1.1内分泌因素:
某些非精神病性疾病与精神病性疾病会产生类似症状,如产后甲状腺炎与产妇抑郁症。甲状腺的暂时失调,在分娩后的第1年内会对5%～7%的女性产生影响[8],故疑似抑郁症的妇女应筛查甲状腺功能是否减退。生殖激素在协调怀孕分娩方面具有重要作用。值得注意的是,有围生期抑郁症病史的女性可能对性腺类固醇变化引起的情绪变化具有不同的敏感性,但目前尚不能明确雌激素或孕激素水平变化在抑郁症发展中的具体作用[9]。围生期女性催产素水平降低与抑郁症症状相关,产后4～6周评估结果显示,其与催乳素的水平呈负相关[10-11]。应激激素,特别是下丘脑-垂体-肾上腺轴的应激激素,与非产褥期抑郁症有关[12-13]。妊娠中晚期神经肽促肾上腺皮质激素释放激素呈指数增长,可能预示产后前几个月会产生抑郁症症状,但这种联系在其他下丘脑-垂体-肾上腺轴激素中似乎没有出现[14-15]。研究报道,在个体亚群中妊娠25周左右时,β-内啡肽水平对预测产妇抑郁症风险至关重要[16]。研究下丘脑-垂体-肾上腺轴轴变化的报道揭示了应激反应性可能是未来研究的重要领域。
1.1.2免疫/炎性因素:
怀孕期间,胎儿携带的母体抗原对母体免疫系统而言是外源性的,但其却不会受到攻击[17]。母体免疫系统对发育胎儿耐受的确切机制尚不完全清楚,但研究表明这一过程涉及先天免疫系统中炎症平衡的改变[18-19]。检查围生期抑郁症患者的炎症指标,结果表明有抑郁症状的女性促炎状态增强[20-21]。炎症反应与围生期抑郁症的发展具有相关性,因此在这样的背景下,关于炎症的研究可能是最有意义的研究领域之一。
1.1.3遗传和表观遗传学:
遗传因素是抑郁症发生的重要原因之一。研究结果表明,在围生期抑郁症背景下,单胺系统中基因的多态变异可能会对雌激素受体、催产素肽、糖皮质激素受体和CRH受体1基因产生影响[22]。将复杂生活经历的表观遗传表达纳入研究设计中以重塑临床对抑郁症的理解,具有很大的综合潜力,对进一步阐明围生期抑郁症病理生理学中这些复杂的关联有特殊前景。
1.2 心理和社会因素
1.2.1压力因素:
围生期抑郁症发生主要与生活事件的类型和严重程度(目睹暴力犯罪、处于被杀的危险中、灾难性事件的长期后果及财产损失等)相关[23-25]。知觉压力(不知所措且无法应付的感觉)和慢性压力(缺乏保障和较短的家庭休假时间、财务压力、育儿压力)也与围生期抑郁症的发生相关[26]。此外,育儿压力(育儿或照顾幼儿的需求与可用资源间存在不平衡感)较高的女性似乎更易产生抑郁症,目前临床需要更多前性研究来阐明具体的关联性。
1.2.2人际关系因素:
强有力的证据显示,人际关系质量差与围生期抑郁症的病因有关[27-28]。高质量的人际关系和社会支持有助于围生期抑郁症的治疗;充满冲突、虐待或忽视的关系可增加患病风险。女性伴侣及其母亲在产后抑郁方面具有最关键的作用[29]。
2 个性化治疗方法
2.1 心理治疗
神经影像学研究表明,心理治疗后前扣带回/旁扣带回和岛叶的激活显着减少[30],人际交往和认知行为在围生期抑郁症的治疗中发挥着重要作用[31-32]。值得注意的是,对围生期抑郁症患者进行心理治疗时,应当考虑患者病征的重要性,如激素分泌失调、睡眠障碍、依恋不安全感、社会压力及人格障碍等因素。围生期患者的心理治疗选择应评估并权衡特定症状、合并症和人际因素改善的显着性,并非所有的心理疗法都对患者有效。
2.2 远程治疗
围生期女性是婴幼儿的主要护理者,传统的心理治疗费时、费力且费用较高,需要专家进行数小时的一对一护理。治疗师参与远程形式治疗的范围广,将信息技术的自动化与多位治疗师诊疗相结合的模式,包括完全自动配对的治疗到远程提供传统一对一治疗[33]。远程干预不仅可以提供多种个人心理治疗方式,还可以节省患者前往医院的时间,避免将婴儿留在家中或带到公共场合,但与面对面的接触治疗相比,在费用或时间灵活性方面没有明显优势。这种方法对多胞胎或多胎母亲患有产后抑郁的个性化治疗具有优势。
2.3 基于互联网的自主行为干预
基于互联网的干预措施包括每周网课,包括常规的多媒体演示和家庭作业练习,并提供在线访问和聊天室以获取同伴间的支持和帮助[34]。这种干预措施会降低抑郁女性的数量,但容易受到高流失率的限制,还需要进一步研究。
2.4 基于计算机和互联网基础上的认知行为疗法
认知行为疗法是一种结构化的心理治疗形式,其作用是识别和修正消极或功能障碍的思维模式,对有重大社会压力的妇女可能是很有帮助的干预措施[35]。认知行为疗法的干预范围包括认知重建和行为激活,以及针对产后心理教育、育儿准备和育儿重点等要素[36]。基于计算机和互联网的认知行为疗法,与只有治疗师的干预可能更具优势。但这些研究几乎完全依靠媒体广告和自我推广,可能不适用于临床人群。但对未接受临床治疗的女性,这种干预措施也具有一定帮助。
2.5 基于电话的人际心理治疗
人际心理治疗的结构性不如认知行为疗法,因此不适合基于计算机和互联网的方法。电话提供简短的人际心理治疗,针对基本需求(如食物、住房和工作培训)进行病例管理和问题解决,这种措施在治疗不足、交通和托儿不便的人群中非常有用,较传统的面对面心理治疗更易接受和获得。研究中任职的治疗师是经过短暂专业培训的护士,但提供心理治疗的人员流失率很高[37]。
3 新兴疗法
孕妇是易受伤群体,通常不适合新药试验。未来研究的重点是需要检查两个特定的围生期妇女群体:大量轻度至中度疾病的女性得不到诊断和治疗,病情较轻或病情更严重,但对一线治疗手段没有效果,新兴的治疗手段可能会发挥作用。
3.1 技术辅助的心理治疗
如上述描述的各种技术辅助的心理治疗,服务范围从远程提供经典的个人心理治疗到基于应用程序的干预措施,其优点是能提供灵活有效的心理保健,围绕因新生儿的需求或成本问题而无法接受心理健康治疗的女性,使更广泛的女性获得治疗。
3.2 建立围生期专业机构
患有严重围生期精神疾病的女性可能需要入院才能得到安全有效的治疗。针对重度或抗药性类女性建立专门的围生期机构和母婴机构,针对住院围生期病房的母婴由母婴专家组成治疗小组,针对伴侣和家人的治疗小组提供专门护理,允许婴儿白天长时间待在治疗机构,注意母婴依恋[38]。
3.3 经颅磁刺激
经颅磁刺激是经美国食品药品监督管理局批准用于至少对一种抗抑郁药无反应的患者采用的治疗方法,其临床功效与药物相当,具有避免对胎儿产生药理作用的潜力,且比其他可用的神经刺激方法(如电抽搐治疗和迷走神经刺激)侵袭性小[39]。但治疗频率高(1次/d,持续数周),这可能对承担育儿职责的妇女构成障碍。
4 小结
围生期抑郁症是一种异质性疾病,可能是由多种因素造成。围生期抑郁症的病因不只是心理和生物学因素的单独作用,还可能代表同一病因路径的不同水平。研究中压力和人际因素常分别阐述,但这些社会心理因素显然是相互交织的。药物干预是治疗的重要手段,但非药物干预在治疗中逐渐发挥关键作用。适当的非药物干预措施包括睡眠管理、团体支持、个别治疗、远程和计算机辅助干预及更密集的干预措施,如孕妇的经颅磁刺激和产后妇女的专门母婴病房。未来的研究应该集中在与传统和新型心理疗法相关的临床因素、治疗选择的潜在生物标记物及治疗耐药患者的治疗选择。
参考文献
[1] Gavin N I,Gaynes B N,Lohr K N,et al.Perinatal Depression:A Systematic Review of Prevalence and Incidence[J].Obstetrics and Gynecology,2005,106(5Pt1):1071-1083.
[2] Hobfoll S E,Ritter C,Lavin J,et al.Depression prevalence and incidence among inner-city pregnant and postpartum women[J].Journal of Consulting & Clinical Psychology,1995,63(3):445-453.
[3] Aoyagi S S,Tsuchiya K J.Does maternal postpartum depression affect children’s developmental outcomes?[J].The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research,2019,45(9):1809-1820.
[4] Porter E,Lewis A J,Watson S,et al.Perinatal maternal mental health and infant socio-emotional development:A growth curve analysis using the MPEWS cohort[J].Infant Behavior & Development,2019,57:101336.
[5] Mcpeak K E,Sandrock D,Spector N D,et al.Important determinants of newborn health:Postpartum depression,teen parenting,and breast-feeding[J].Current Opinion in Pediatrics,2015,27(1):138-144.
[6] Meltzer-Brody S,Howard L M,Bergink V,et al.Postpartum psychiatric disorders[J].Nature Reviews Disease Primers,2018,4:18022.
[7] Cox J L,Holden J M,Sagovsky R.Detection of postnatal depression.Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale[J].The British Journal of Psychiatry:The Journal of Mental Ence,1987,150(6):782-786.
[8] Alemu A,Terefe B,Abebe M,et al.Thyroid hormone dysfunction during pregnancy:A review[J].International Journal of Reproductive Biomedicine,2016,14(11):677-686.
[9] Shah N M,Nesrina I,Johnson M R.Progesterone Modulation of Pregnancy-Related Immune Responses[J].Frontiers in Immunology,2018,9:1293.
[10] Groer M W.Differences Between Exclusive Breastfeeders,Formula-Feeders,and Controls:A Study of Stress,Mood,and Endocrine Variables[J].Biological Research for Nursing,2005,7(2):106-117.
[11] Groer M W,Morgan K.Immune,health and endocrine characteristics of depressed postpartum mothers[J].Psychoneuroendocrinology,2007,32(2):133-139.
[12] Nelson B W,Allen N B,Laurent H.Infant HPA axis as a potential mechanism linking maternal mental health and infant telomere length[J].Psych-oneuroendocrinology,2018,88:38-46.
[13] Gold P W,Chrousos G P.Organization of the stress system and its dysregulation in melancholic and atypical depression:high vs low CRH/NE states[J].Molecular Psychiatry,2002,7(3):254-275.
[14] Mclean M,Bisits A,Davies J,et al.A placental clock controlling the length of human pregnancy[J].Nature Medicine,1995,1(5):460-463.
[15] Sandman C A,Glynn L,Schetter C D,et al.Elevated maternal cortisol early in pregnancy predicts third trimester levels of placental corticotropin releasing hormone (CRH):Priming the placental clock[J].Peptides,2006,27(6):1457-1463.
[16] Yim I S,Glynn L M,Schetter C D,et al.Prenatal beta-endorphin as an early predictor of postpartum depressive symptoms in euthymic women[J].Journal of Affective Disorders,2010,125(1-3):128-133.
[17] Zenclussen A C.Adaptive Immune Responses During Pregnancy[J].American Journal of Reproductive Immunology,2013,69(4):291-303.
[18] Mattina G F,Lieshout R J V,Steiner M.Inflammation,depression and cardiovascular disease in women:the role of the immune system across critical reproductive events[J].Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease,2019,13(4):175394471985195.
[19] Sherer M L,Posillico C K,Schwarz J M.The Psychoneuroimmunology of Pregnancy[J].Frontiers in Neuroendocrinology,2018,51:25-35.
[20] Maes M,Lin A H,Ombelet W,et al.Immune activation in the early puerperium is related to postpartum anxiety and depressive symptoms[J].Psy-choneuroendocrinology,2000,25(2):121-137.
[21] Kendall-Tackett K.A new paradigm for depression in new mothers:the central role of inflammation and how breastfeeding and anti-inflammatory treatments protect maternal mental health[J].International Breastfeeding Journal,2007,2:6.
[22] Costas J,Gratacòs M,Escaramís G,et al.Association study of 44 candidate genes with depressive and anxiety symptoms in post-partum women[J].Journal of Psychiatric Research,2010,44(11):717-724.
[23] Garman E C,Schneider M,Lund C.Perinatal depressive symptoms among low-income South African women at risk of depression:trajectories and predictors[J].Bmc Pregnancy & Childbirth,2019,19(1):202.
[24] Rogathi J J,Manongi R,Mushi D,et al.Postpartum depression among women who have experienced intimate partner violence:A prospective cohort study at Moshi,Tanzania[J].Journal of Affective Disorders,2017,218:238-245.
[25] Hibino Y,Takaki J,Kambayashi Y,et al.Health impact of disaster-related stress on pregnant women living in the affected area of the Noto Peninsula earthquake in Japan[J].Psychiatry and Clinical Neurosciences,2009,63(1):107-115.
[26] Dagher R K,Mcgovern P M,Dowd B E,et al.Postpartum depressive symptoms and the combined load of paid and unpaid work:a longitudinal analysis[J].International Archives of Occupational & Environmental Health,2011,84(7):735-743.
[27] Hutchens B F,Kearney J.Risk Factors for Postpartum Depression:An Umbrella Review[J].Journal of Midwifery & Women’s Health,2020,65(1):96-108.
[28] Racine N,Zumwalt K,McDonald S,et al.Perinatal depression:The role of maternal adverse childhood experiences and social support[J].Journal of Affective Disorders,2020,263:576-581.
[29] Rich-Edwards J W,Kleinman K,Abrams A,et al.Sociodemographic predictors of antenatal and postpartum depressive symptoms among women in a medical group practice[J].Journal of Epidemiology & Community Health,2006,60(3):221-227.
[30] Marwood L,Wise T,Perkins A M,et al.Meta-analyses of the neural mechanisms and predictors of response to psychotherapy in depression and anxiety[J].Neuroscience & Biobehavioral Reviews,2018,95:61-72.
[31] Sockol L E.A Systematic Review and Meta-Analysis of Interpersonal Psychotherapy for Perinatal Women[J].Journal of Affective Disorders,2018,232:316-328.
[32] Sockol L E.A systematic review of the efficacy of cognitive behavioral therapy for treating and preventing perinatal depression[J].Journal of Affective Disorders,2015,177:7-21.
[33] Johansen S L,Robakis T K,Williams K E,et al.Management of perinatal depression with non-drug interventions[J].BMJ,2019,364:1322.
[34] O’Mahen H A,Woodford J,Mcginley J,et al.Internet-based behavioral activation—Treatment for postnatal depression (Netmums):A randomized controlled trial[J].Journal of Affective Disorders,2013,150(3):814-822.
[35] Yim I S,Tanner Stapleton L R,Guardino C M,et al.Biological and Psychosocial Predictors of Postpartum Depression:Systematic Review and Call for Integration[J].Annual Review of Clinical Psychology,2015,11(1):99-137.
[36] Lau Y,Htun T P,Wong S N,et al.Therapist-Supported Internet-Based Cognitive Behavior Therapy for Stress,Anxiety,and Depressive Symptoms Among Postpartum Women:A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Journal of Medical Internet Research,2017,19(4):38.
[37] Posmontier B,Neugebauer R,Stuart S,et al.Telephone-Administered Interpersonal Psychotherapy by Nurse-Midwives for Postpartum Depression[J].Journal of Midwifery & Women’s Health,2016,61(4):456-466.
[38] Meltzer-Brody S,Brandon A R,Pearson B,et al.Evaluating the Clinical Effectiveness of a Specialized Perinatal Psychiatry Inpatient Unit[J].Archives of Women s Mental Health,2013,17(2):107-113.
[39] Rasmussen K G.Some Considerations in Choosing Electroconvulsive Therapy Versus Transcranial Magnetic Stimulation for Depression[J].The Journal of ECT,2011,27(1):51-54.