摘 要：目的：分析加味定喘汤用于治疗儿童咳嗽变异性哮喘(CVA)痰热壅肺型的临床疗效与价值。方法：选取2019年3月-2021年1月门头沟区妇幼保健院收治的痰热壅肺型CVA患儿共60例作为观察对象，根据入院顺序随机分为对照组与观察组。对照组应用孟鲁司特钠咀嚼片治疗，观察组在此基础上联合加味定喘汤治疗。比较两组患儿气道功能参数、治疗总有效率及中医证候评分差异。结果：观察组治疗后疾病治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组各项气道功能参数变化显著优于对照组、中医证候后评分均显著优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：对痰热壅肺型CVA患儿应用加味定喘汤治疗可有效改善患儿咳嗽等不适症状并改善肺功能情况，对控制病情进展及提高疾病疗效具有积极意义。
关键词：加味定喘汤;孟鲁司特钠;儿童咳嗽变异性哮喘;
作者：童建霞 北京市门头沟区妇幼保健院中医儿科
咳嗽变异性哮喘(CVA)是目前儿科常见的呼吸道疾病之一，患儿多以刺激性、反复性咳嗽为主要临床表现，以清晨或夜间发作较为明显，病程>4周为特点。祖国传统医学中无CVA这一疾病记载，多根据症状将其归于“咳嗽”“哮喘”范畴，并根据病因不同而分为“风咳”“热咳”“哮咳”“顽咳”等。小儿多属纯阳之体，具有“阳常有余，阴常不足”的特点，外邪入侵，极易入里化热、化火，因此CAV患儿多以痰热壅肺证较为常见，治疗当以宣肺平喘、清热化痰为主。本研究旨在探讨加味定喘汤治疗痰热壅肺型儿童CAV的临床疗效与价值，特选取60例CVA患儿临床资料进行分析，具体报告如下。
资料与方法
选取2019年3月-2021年1月门头沟区妇幼保健院收治的符合纳入标准的儿童CVA(痰热壅肺型)患者60例作为研究对象，根据入院顺序随机将患儿分为观察组与对照组各30例。观察组男18例，女12例；年龄5～11岁，平均(8.2±3.1)岁；病程1～24个月，平均(12.5±11.4)个月。对照组男16例，女14例；年龄5～12岁，平均(8.3±3.4)岁；病程2～20个月，平均(12.1±10.9)个月。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)年龄5～14岁。(2)符合CVA的诊断标准。(3)符合中医诊断标准且中医辨证为痰热壅肺证。(4)所有患儿及家属均接受本研究。
排除标准：(1)未完成整个疗程而影响判断者，其他原因导致治疗中止或无检测记录者。(2)鼻窦炎、腺样体肥大、慢性咽炎、结核感染、气道异物等疾病导致的咳嗽。
诊断标准：(1)西医诊断标准：参照全国儿科哮喘防治协作组2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》中的CVA诊断标准：持续性咳嗽时间>1个月，以干咳为主，夜间和(或)清晨发作或加重；临床上无感染征象或经长期抗生素治疗无效；抗哮喘药物治疗有效；除外其他慢性咳嗽[1]。可伴有支气管激发试验阳性和(或)呼气流量峰值(PEF)每日变异率(连续监测1～2周)≥20%及个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。(2)中医诊断及辨证标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医儿科学》(第九版)，对CVA痰热壅肺证的中医辨证标准拟定如下：咳嗽痰多，色黄黏稠，咳吐不爽，喉间痰鸣，口渴，小便色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数[2]。
方法：对照组采用孟鲁司特钠咀嚼片(批准文号：国药准字H20083330，生产厂家：鲁南贝特制药有限公司)口服，年龄<6岁患儿4 mg/次，1次/d;>6岁患儿5 mg/次，1次/d，治疗2周。观察组在对照组的基础上应用加味定喘汤，基本组方：炙麻黄3 g，杏仁6 g，半夏5 g，黄芩5 g，桑白皮10 g，款冬花10 g，苏子6 g，葶苈子6 g，蝉蜕6 g，地龙6 g，甘草3 g。肺热较重者可增加鱼腥草10 g，痰热壅盛者可增加瓜蒌10 g，鼻塞、流涕者可增加辛夷、苍耳子各6 g，根据患儿实际年龄调整药物使用剂量。将所有药材水煎，1剂/d，早晚各服用100 m L，治疗2周。所有患儿治疗过程中停止其他药物的使用，注意做好保暖工作，清淡饮食，适当运动，避免与过敏源接触，观察治疗前后症状改善情况[3,4]。
观察指标与疗效判定标准：(1)应用肺功能仪(德国耶格)检查治疗前后患儿气道功能参数，包括第一秒用力呼气量占预计值百分比(FEV1%)，用力呼气50%、75%肺活量时呼气流速(FEF50、FEF75)。(2)疾病治疗总有效率评估标准根据《中药新药临床研究指导原则》分为：(1)治愈：治疗后咳嗽及其他症状完全或基本消失，症状积分改善率>95.0%;(2)显效：各项症状、体征较治疗前显著好转，证候积分改善在70.0%～95.0%;(3)有效：症状、体征较治疗前好转，证候积分改善在30.0%～70.0%;(4)无效：症状及体征均未见显著改善甚至进一步加重，证候积分改善<30.0%。总有效率=(治愈+显效+有效)/总人数×100.0%。(3)应用《咳嗽中医诊疗专家共识意见(2011版)》对治疗后患儿各项中医证候积分进行评估，即0分为无症状，1分为轻度症状，2分中度症状，3分重度症状，症状严重程度与评分呈正比[5]。
统计学方法：应用SPSS 22.0统计学分析系统展开数据处理，计量资料用表示，组间采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，组间采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患儿病例脱落及剔除情况比较：两组患儿均未出现脱落及剔除情况。
两组患儿气道功能参数比较：治疗前两组患儿气道功能参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组FEV1、FEF50及FEF75指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患儿气道功能参数比较
注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05
两组患儿治疗总有效率比较：观察组治疗后疾病治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患儿治疗总有效率比较[n(%)]
两组患儿治疗后中医证候评分比较：治疗后观察组各项中医证后评分指标均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患儿治疗后中医证候评分比较
讨论
CVA是目前儿科常见呼吸道疾病，气道高反应性和持续的气道炎性反应被认为是CVA主要的病理改变，是一种非典型性哮喘，由于早期症状多为咳嗽，因此易导致家长忽视或仅当成咳嗽进行治疗，易致病情延误，进一步发展为典型哮喘。临床多通过西药进行治疗，但长时间应用，药物的不良反应会对儿童的健康成长产生不利影响，停药后容易出现复发情况。
医家叶天士曾提出“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”，认为小儿多为纯阳体质，一旦患病易从阳化热，因此小儿以热证多见，火热之邪蒸液为痰，痰热交阻，上熏于肺，肺失宣降，上逆为咳[6]。因此，对于痰热雍盛型儿童CAV，可多见患者出现反复咳嗽，凌晨或夜间多发，痰液发黄黏稠、不易咳出、面赤唇红、小便黄等热证之象。
定喘汤最早记载于《摄生众妙方》中，具有宣肺降气，清热化痰之效，对于咳嗽、喘息、痰多气急、痰稠色黄的痰热内蕴证具有较好的效果。本次研究中观察组患儿在常规药物治疗的基础上联合加味定喘汤共同治疗，方中炙麻黄为宣肺之要药，可发挥宣肺定喘，兼解表寒，恢复肺脏肃降之功。杏仁可泻肺气之逆，而平喘咳，多行于里，与麻黄一表一里，有助于更好地宣降肺气，增进止咳平喘之效。地龙清热平喘、解痉通络联合麻黄共同治疗可发挥宣降肺气，平喘解痉之功效。苏子具有润肺下气之效，与杏仁搭配可进一步加强降气之功，与葶苈子相配可增强化饮之效。半夏长于燥湿，多用于痰多咳喘，可进一步增强苏子降气平喘化痰之功效。黄芩入肺经，清上焦之热。桑白皮清热肃肺，与黄芩相配可进一步增加泄热之效，同时药物味甘性寒，可抵黄芩味苦，清肺热而不伤阴。款冬花辛温入肺经，化痰止嗽。蝉蜕疏散风热，利咽解痉，缓解咽部刺激症状，甘草调和诸药。现代药理学研究也进一步证实，定喘汤对组胺导致的哮喘具有平喘作用，可对抗二甲苯引起的局部炎性反应，具有较强的抗炎及抗过敏作用[7]。儿童CVA存在气道炎症的病理性变化，因此在治疗过程中应用定喘汤进行适当加减更符合患儿的病症，并发挥治疗效果。
在本次研究中得出结论，观察组中西医结合治疗后总有效率较单纯应用西药治疗的对照组总有效率存在显著差异。同时，观察组治疗后各中医证候评分指标均显著优于对照组，观察组肺功能指标较对照组改善程度更高，分析原因主要与治疗前对患儿病情进行详细评估及辨证分型后进行辨证施治，因此获得了较好的治疗效果。提示联合加味定喘汤治疗后有助于更好地促进患儿各项症状改善。
综上所述，加味定喘汤对痰热壅肺型CVA患儿进行治疗可较好地缓解儿童咳嗽等症状，对改善其肺功能通气指标及提高治疗效率均具有积极意义。
参考文献
[1]中华医学会儿科学会呼吸学组儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J]中华儿科杂志2008, 46(10):745-753.
[2]汪受传,虎坚尔，丁樱,等中医儿科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:79-84.
[3]吕登雷.定喘汤加减联合孟鲁司特钠治疗咳嗽变异性哮喘患儿的疗效及对其肺功能指标的影响分析[J]中国现代药物应用,2021.15(3);222-224.
[4]孙晓曦.三二 子平喘汤治疗小儿咳嗽变异性哮喘的临床研究[J].实用妇科内分泌电子杂志,2020.7(33):166,185.
[5]刘晓宇.麻龙平喘汤联合布地奈德治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效及对气道状态与肺功能的影响[J] .四川中医2021,39(7):65-67.
[6]孙晓曦.三子平喘汤治疗小儿咳嗽变异性哮喘的临床研究[J]实用妇科内分泌电子杂志,2020,7(33):166,185.
[7]付玲玲加味定喘汤治疗儿童哮喘对患儿肺通气功能及炎性反应的影响[J]内蒙古中医药,2021.40(10):51-52.